Prva objava: Uradni list RS, št. 9-459/1992, stran 577

Datum objave: 21.2.1992 Veljavnost: od 1.3.1992

Zadnja sprememba, upoštevana v čistopisu: Uradni list RS, št. 126-5383/2003, stran 17237

Datum objave: 18.12.2003 Veljavnost: od 2.1.2004

Spremembe in dopolnitve; sprememba drugega odstavka 15. člena se začne uporabljati 1.1.2004; zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - uradno prečiščeno besedilo (ZZVZZ-UPB1) (Uradni list RS, št. 20-872/2004).

Prvi del

ZDRAVSTVENO VARSTVO

I. TEMELJNE DOLOČBE

1. člen

Ta zakon ureja sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja, določa nosilce družbene skrbi za zdravje in njihove naloge, zdravstveno varstvo v zvezi z delom in delovnim okoljem, ureja odnose med zdravstvenim zavarovanjem in zdravstvenimi zavodi ter uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Zdravstveno varstvo po tem zakonu obsega sistem družbenih, skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje, pravočasno zdravljenje, nego in rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih. Poleg tega zdravstveno varstvo obsega tudi pravice iz zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti.

2. člen

Vsakdo ima pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Nihče ne sme ogrožati zdravja drugih. Vsakdo ima pravico do zdravstvenega varstva in dolžnost, da prispeva k njegovemu uresničevanju v skladu s svojimi možnostmi. Vsakdo je dolžan poškodovanemu ali bolnemu v nujnem primeru po svojih močeh in sposobnostih nuditi prvo pomoč in mu omogočiti dostop do nujne medicinske pomoči.

3. člen

Republika Slovenija z ukrepi gospodarske, ekološke in socialne politike ustvarja pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva in nalog pri krepitvi, ohranitvi in povrnitvi zdravja ter usklajuje delovanje in razvoj vseh področij s cilji zdravstvenega varstva. Občina in mesto v skladu s svojimi pravicami in dolžnostmi zagotavljata pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva na svojem območju. Podjetja, zavodi, druge organizacije in posamezniki so pri opravljanju in načrtovanju svoje dejavnosti dolžni zagotavljati pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva z razvijanjem in uporabo zdravju in okolju neškodljivih tehnologij ter z uvajanjem ukrepov za varovanje in krepitev zdravja pri njih zaposlenih delavcev oziroma varovancev.

II. DRUŽBENA SKRB ZA ZDRAVJE

4. člen

Republika Slovenija uresničuje svoje naloge na področju zdravstvenega varstva, s tem da: - načrtuje zdravstveno varstvo in določa strategijo razvoja zdravstvenega varstva;

- sprejema predpise in ukrepe, ki spodbujajo krepitev in varovanje zdravja;

- zagotavlja pogoje za zdravstveno osveščanje ljudi;

- zagotavlja zakonodajno politiko, ki izhaja iz ciljev zdravstvenega varstva;

- z ukrepi davčne in gospodarske politike spodbuja razvijanje zdravih življenjskih navad;

- zagotavlja enotnost razvoja zdravstvenega informacijskega sistema v Republiki Sloveniji;

- zagotavlja finančna sredstva za naloge iz svoje pristojnosti, določene s tem zakonom.

Republika Slovenija uresničuje družbeno skrb za zdravje prebivalstva tudi z:

- ukrepi na področju varovanja okolja;

- določanjem obveznosti in nosilcev politike, ki se nanaša na življenjsko okolje;

- medpodročnim planiranjem posegov v okolje, ki so zdravju neškodljivi;

- ukrepi, ki zagotavljajo prebivalstvu higiensko neoporečno pitno vodo in hrano ter odlaganje odpadnih snovi, kvaliteto zraka in

bivanja ter varstvo pred viri ionizirajočega sevanja.

5. člen

Za uresničevanje nalog iz prejšnjega člena se pri Vladi Republike Slovenije ustanovi Svet za zdravje. Svet za zdravje ima naslednje naloge:

- spremlja vplive okolja in življenjskih navad na zdravje prebivalstva ali skupin ljudi in predlaga primerne ukrepe;

- ocenjuje razvojne načrte in zakonske osnutke z vseh področij dejavnosti z vidika njihovega vpliva na zdravje ljudi;

- predlaga republiškim upravnim organom uskladitev vprašanj, pomembnih za zdravje ljudi;

- predlaga ukrepe za spodbujanje proizvodnje in uporabe zdrave hrane in za uvedbo zdravju manj škodljivih tehnoloških postopkov in izdelkov;

- predlaga ukrepe za zmanjšanje zdravju škodljivih razvad;

- sodeluje z ustreznim organom na področju varstva okolja;

- obravnava druga vprašanja s področja zdravstvenega varstva, ki zahtevajo medpodročno reševanje, ter zagotavlja strokovno pomoč upravnim organom in skupščinam pri uresničevanju nalog, ki se nanašajo na družbeno skrb za zdravje.

Predlagatelji predpisov in razvojnih planov zdravstvenega varstva so dolžni obravnavati predloge, pobude in mnenja Sveta za

zdravje, zavzeti do njih stališča in z njimi seznaniti Skupščino Republike Slovenije oziroma skupščine občin.

Sestavo sveta in način njegovega dela predpiše Vlada Republike Slovenije.

6. člen

Republika Slovenija planira razvojne možnosti in potrebe z zdravstvenimi programi in zdravstvenimi zmogljivostmi. Plan zdravstvenega varstva mora temeljiti na analizi zdravstvenega stanja prebivalstva, izhajati iz zdravstvenih potreb po celovitem

zdravstvenem varstvu, upoštevati kadrovske in druge zmogljivosti ter zagotoviti smotrno delitev dela.

Plan zdravstvenega varstva Republike Slovenije (v nadaljnjem besedilu: plan zdravstvenega varstva) vsebuje:

- strategijo razvoja zdravstvenega varstva;

- prednostna razvojna področja;

- naloge in cilje zdravstvenega varstva;

- podlage za razvoj zdravstvenih dejavnosti na posameznih ravneh, vključno z izobraževanjem in izpopolnjevanjem kadrov, ter za razvoj sistema zdravstvenega zavarovanja;

- specifične potrebe in možnosti zdravstvenega varstva posameznih območij;

- nosilce nalog za uresničevanje plana zdravstvenega varstva;

- merila za mrežo javne zdravstvene službe, upoštevaje dostopnost zdravstvenih storitev po območjih.

Plan zdravstvenega varstva vsebuje dolgoročne, srednjeročne in kratkoročne opredelitve.

Predlog plana zdravstvenega varstva pripravi Vlada Republike Slovenije. Pri pripravi predloga plana zdravstvenega varstva

sodelujejo Zdravstveni svet, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo  zdravstveno dejavnost, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in Svet za zdravje. Plan zdravstvenega varstva sprejme Skupščina Republike Slovenije.

7. člen

Republika Slovenija iz proračuna zagotavlja sredstva za:

- programiranje, usklajevanje in spremljanje izvajanja zdravstvene prosvete in vzgoje, vključno z založniško dejavnostjo, skladno s planom zdravstvenega varstva;

- proučevanje in spremljanje zdravstvenega stanja prebivalcev;

- uresničevanje programov republiškega pomena za krepitev zdravja;

- epidemiološko, higiensko ter zdravstveno-ekološko službo, ki obravnava zdravstvene vidike varovanja okolja;

- epidemiološko spremljanje in preprečevanje nalezljivih bolezni in infekcije s HIV, alkoholizma, kajenja, narkomanije in drugih odvisnosti;

- drugo socialnomedicinsko dejavnost, pomembno za vso republiko;

- sofinanciranje znanstvenoraziskovalne dejavnosti na področju zdravstvenega varstva;

- aktivnosti humanitarnih, invalidskih, strokovnih in drugih društev in organizacij, skladno z opredelitvami iz plana zdravstvenega varstva;

- zbiranje krvi in izmenjavo organov in tkiv za presajanje;

- zdravstvene preglede nabornikov;

- zdravstveno varstvo vojaških obveznikov na služenju vojaškega roka in na usposabljanju v teritorialni obrambi ter v organih za notranje zadeve ter pripadnikov republiških enot za civilno zaščito in republiških enot za zveze na usposabljanju, če zdravstvenega varstva nimajo urejenega na drugi podlagi;

- posebno zdravstveno varstvo po predpisih o vojaških invalidih, o civilnih invalidih vojne, o varstvu vojnih veteranov in žrtev vojnega nasilja, udeležencev drugih vojn ter o republiških priznavalninah;

- plačilo zdravstvenih storitev za obsojence na prestajanju zaporne kazni, za mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, za osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu, oziroma obvezno zdravljenje alkoholikov in narkomanov, ter za tujce, ki jim je Republika Slovenija priznala status begunca;

- nujno zdravstveno varstvo oseb neznanega prebivališča, tujcev iz držav, s katerimi niso sklenjene mednarodne pogodbe, ter tujcev in državljanov Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v tujini, ki začasno prebivajo v Republiki Sloveniji ali so na poti skozi Republiko Slovenijo, in zanje ni bilo mogoče zagotoviti plačila zdravstvenih storitev. Republika Slovenija za javne zdravstvene zavode, ki jih je ustanovila, zagotavlja sredstva za investicije in za druge obveznosti, določene z zakonom in z aktom o ustanovitvi.

Republika Slovenija iz proračuna zagotavlja dopolnilna sredstva za delovanje javne zdravstvene službe na primarni ravni na demografsko ogroženih območjih.

8. člen

Občina oziroma mesto uresničuje naloge na področju zdravstvenega varstva, s tem da:

- oblikuje in uresničuje programe za krepitev zdravja prebivalstva na svojem območju in zagotavlja proračunska sredstva za te programe;

- zagotavlja izvajanje higiensko epidemiološke, zdravstvenostatistične in socialnomedicinske dejavnosti za svoje območje, ki niso vključene v republiški program;

- oblikuje in izvaja program nalog za ohranitev zdravega okolja, ki niso vključene v republiški program;

- zagotavlja zdravstveno varstvo pripadnikov civilne zaščite, splošnih reševalnih služb, narodne zaščite in enot za zveze občine oziroma mesta, če tega nimajo urejenega na drugi podlagi;

- kot ustanovitelj javnih zdravstvenih zavodov zagotavlja sredstva za investicije in za druge obveznosti, določene z zakonom in z aktom o ustanovitvi;

- zagotavlja mrliško pregledno službo.

III. ZDRAVSTVENO VARSTVO V ZVEZI

Z DELOM IN Z DELOVNIM OKOLJEM

9. člen

********************

Razveljavitev (Uradni list RS, št. 42-2006/2002)

(glej opombo (9))

(Podjetja, zavodi, druge organizacije in posamezniki, ki zaposlujejo delavce (v nadaljnjem besedilu: delodajalci), morajo poleg obveznosti, ki jih imajo po predpisih o varstvu pri delu, svojim delavcem zagotoviti:

- nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni ali poškodbe do 30 dni v skladu s kolektivno pogodbo.)

********************

Razveljavitev (Uradni list RS, št. 56-2652/1999)

glej opombo (7))

(Delodajalci so dolžni zagotoviti izdelavo analize tehnološkega procesa z vidika vpliva na zdravje ljudi in sprejeti program odpravljanja škodljivosti v skladu s posebnimi predpisi.)

********************

********************

10. člen

********************

Razveljavitev (Uradni list RS, št. 56-2652/1999)

(glej opombo (7))

(Na predhodni zdravstveni pregled mora vsaka oseba, ki prvič sklene delovno razmerje oziroma po prekinitvi delovnega razmerja, daljši od šest mesecev.

Na specialni zdravstveni pregled, s katerim se ugotavljata zdravstveno in psihofizično stanje, mora delavec, preden je razporejen na dela z večjo nevarnostjo poškodb in zdravstvenih okvar.

Med opravljanjem del iz prejšnjega odstavka mora delavec tudi na obdobne zdravstvene preglede, pri katerih se ugotavlja, ali še izpolnjuje posebne zdravstvene in psihofizične pogoje za ta dela.

Na druge zdravstvene preglede morajo delavci v skladu s posebnimi predpisi.)

********************

11. člen

********************

Razveljavitev (Uradni list RS, št. 56-2652/1999)

(glej opombo (7))

(Minister, pristojen za delo, v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravstvo, predpiše standarde, normative in druga merila in pogoje za določanje maksimalno dopustnih ekoloških obremenitev in psihofizičnih obremenjenosti delavcev pri delu ter pogoje, postopek, nosilce odgovornosti in roke za izvajanje ukrepov in nalog iz 9. člena tega zakona.

Minister, pristojen za zdravstvo, v soglasju z ministrom, pristojnim za delo, predpiše način, postopek in pogoje ter nosilce za opravljanje pregledov iz prejšnjega člena.)

********************

Drugi del

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

12. člen

Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno.

Obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu:

obvezno zavarovanje) določa ta zakon.

Nosilec obveznega zavarovanja po tem zakonu je Zavod za

zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: Zavod).

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu:

prostovoljno zavarovanje) izvajajo zavarovalnice.

I. OBVEZNO ZAVAROVANJE

13. člen

Obvezno zavarovanje obsega:

1. zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela;

2. zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavlja v

obsegu, ki ga določa ta zakon:

1. plačilo zdravstvenih storitev;

2. nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela;

3. pogrebnina in posmrtnina;

4. povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem

zdravstvenih storitev.

1. Zavarovane osebe

14. člen

Zavarovane osebe so zavarovanci in njihovi družinski člani.

15. člen

Zavarovanci po tem zakonu so:

1. osebe, ki so v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji;

2. osebe v delovnem razmerju pri delodajalcu s sedežem v

Republiki Sloveniji, poslane na delo ali na strokovno

izpopolnjevanje v tujino, če niso obvezno zavarovane v državi, v

katero so bile poslane;

3. osebe, zaposlene pri tujih in mednarodnih organizacijah in

ustanovah, tujih konzularnih in diplomatskih predstavništvih s

sedežem v Republiki Sloveniji, če ni z mednarodno pogodbo drugače

določeno;

4. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zaposlene

pri tujem delodajalcu, ki niso zavarovane pri tujem nosilcu

zdravstvenega zavarovanja;

5. osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno opravljajo

gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic;

6. osebe, ki so lastniki zasebnih podjetij v Republiki Sloveniji,

če niso zavarovane iz drugega naslova;

7. kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v

Republiki Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali

glavni poklic;

8. vrhunski športniki in vrhunski šahisti - člani

telesnokulturnih in šahovskih organizacij v Republiki Sloveniji,

ki niso zavarovani iz drugega naslova;

9. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje

nadomestilo oziroma denarno pomoč;

10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki

prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije oziroma

preživnino po predpisih o preživninskem varstvu kmetov;

11. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki

prejemajo pokojnino od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja,

če z mednarodno pogodbo ni drugače določeno;

12. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji,

zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med

bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uporabljati pravic iz

tega naslova;

13. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu

zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v

Republiki Sloveniji in niso zavarovani kot družinski člani pri

tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja;

14. tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki

Sloveniji, ki niso zavarovani iz drugega naslova;

15. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so

uživalci invalidnin po predpisih o vojaških invalidih in civilnih

invalidih vojne, pravic po predpisih o varstvu vojnih veteranov,

žrtev vojnega nasilja in udeležencev drugih vojn ter uživalci

republiških priznavalnin, če niso zavarovane iz drugega naslova;

16. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki

prejemajo nadomestilo po zakonu o družbenem varstvu duševno in

telesno prizadetih odraslih oseb, če niso zavarovane iz drugega

naslova;

17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki

prejemajo stalno denarno pomoč kot edini vir preživljanja po

predpisih o socialnem varstvu;

18. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so

uživalci priznavalnin po predpisih o varstvu udeležencev vojn, če

niso zavarovane iz drugega naslova;

19. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki

Sloveniji, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka;

********************

(Uradni list RS, št. 60-2883/2002)

(glej opombo (10))

19.a vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki

Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem

za rezervno sestavo policije;

********************

20. osebe z drugimi prihodki in s stalnim prebivališčem v

Republiki Sloveniji, če niso zavarovane iz drugega naslova;

21. državljani Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v

Republiki Sloveniji, ki niso zavarovanci iz drugega naslova.

Za zavarovance po 7. točki prejšnjega odstavka se štejejo:

- kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v

Republiki Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali

glavni poklic, ustvarjajo s to dejavnostjo dohodek in so na tej

podlagi vključeni v obvezno pokojninsko in invalidsko

zavarovanje ali so se v to zavarovanje vključile prostovoljno;

- kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v

Republiki Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali

glavni poklic in niso pokojninsko in invalidsko zavarovane, če

kmečko gospodarstvo dosega na člana gospodarstva mesečno najmanj

tolikšen katastrski in drug dohodek, ki ustreza znesku 25%

minimalne plače, zmanjšane za davke in prispevke. Za člane

kmečkega gospodarstva se štejejo vse osebe, ki v okviru tega

gospodarstva opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni

poklic.

Minimalna plača je najnižji znesek plače za polni delovni čas

po predpisih o minimalni plači.

Kot drugi dohodki kmečkega gospodarstva iz druge alinee drugega

odstavka tega člena se štejejo dohodki, od katerih se plačuje

davek iz kmetijske dejavnosti in dopolnilnih dejavnosti na

kmetiji, v skladu z zakonom, ki ureja kmetijstvo.

Zavarovanci iz prve alinee drugega odstavka tega člena, ki so se

v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje vključili

prostovoljno, se lahko odločijo, da se bodo zavarovali za vse

pravice iz 13. člena tega zakona ali pa le za tak obseg pravic,

kot zavarovanci iz druge alinee drugega odstavka tega člena.

Pogoje, pod katerimi posamezni zavarovanci lahko spremenijo

obseg zavarovanja, se določi v pravilniku, ki ga sprejme

minister, pristojen za zdravje.

16. člen

Za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so zavarovane osebe iz

1., 2., 3., 5., 6., 8. in 19. točke prvega odstavka prejšnjega

člena.

Osebe iz 7. točke prvega odstavka prejšnjega člena so zavarovane

za poškodbo pri delu in poklicno bolezen, če plačujejo prispevek

od osnove, določene za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.

Osebe iz 7. točke prvega odstavka prejšnjega člena, ki ne

plačujejo tega prispevka, pridobijo v primeru poškodbe pri delu

ali poklicne bolezni pravice v obsegu, določenem za primer

bolezni ali poškodbe izven dela.

17. člen

Za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so zavarovani tudi:

1. učenci in študentje pri praktičnem pouku, pri opravljanju

proizvodnega dela oziroma delovne prakse in na strokovnih

ekskurzijah;

2. otroci in mladostniki z motnjami v telesnem in duševnem

razvoju pri praktičnem pouku v organizacijah za usposabljanje ali

na obveznem praktičnem delu;

3. osebe, ki so po končanem šolanju na prostovoljni praksi, ne

glede na to ali za to prakso prejemajo nagrado;

4. vojaški invalidi, civilni invalidi vojne in druge invalidne

osebe na poklicni rehabilitaciji oziroma usposabljanju pri

praktičnih delih in vajah;

5. osebe, ki opravljajo delo na podlagi pogodbe o delu;

6. učenci srednjih šol oziroma študenti višjih in visokih šol pri

opravljanju dela preko pooblaščenih organizacij;

7. brezposelne osebe na javnih delih, organiziranih po predpisih

o zaposlovanju;

8. volonterji;

9. osebe na prestajanju zaporne kazni in vzgojnega ukrepa pri

delu, poklicnem izobraževanju in pri opravljanju dovoljenih

dejavnosti v skladu z zakonom;

10. osebe, ki opravljajo dejavnost kot postranski poklic.

18. člen

Za poškodbo pri delu so zavarovane tudi:

1. osebe, ki sodelujejo pri organiziranih javnih delih splošnega

pomena, pri reševalnih akcijah ali pri zaščiti in reševanju ob

naravnih in drugih nesrečah;

2. udeleženci mladinskih taborov v Republiki Sloveniji;

3. osebe, ki opravljajo dela oziroma naloge vojaške službe ali

nadomestne civilne službe, narodne zaščite, civilne zaščite,

službe za opazovanje in obveščanje, splošnih reševalnih služb ali

enot za zveze ter pri usposabljanju za obrambo in zaščito;

4. osebe, ki pomagajo organom za notranje zadeve in pooblaščenim

osebam teh organov pri opravljanju njihovih nalog v skladu z

zakonom;

5. osebe, ki opravljajo naloge organov za notranje zadeve kot

osebe v rezervnem sestavu organov za notranje zadeve;

6. osebe, ki opravljajo na poziv državnih in drugih pooblaščenih

organov, javne in druge družbene funkcije ali državljansko

dolžnost;

7. športniki, trenerji ali organizatorji, ki v okviru

organizirane športne dejavnosti sodelujejo pri športnih akcijah;

8. osebe, ki kot člani operativnih sestavov prostovoljnih

gasilskih organizacij opravljajo naloge pri gašenju požarov,

zaščiti in reševanju pri drugih nesrečah, pri usposabljanju,

zavarovanju na požarno nevarnih mestih in pri javnih prireditvah,

naloge pri javnih nastopih in demonstracijah s prikazovanjem

demonstrativnih vaj ter pri poučevanju ljudi o požarni varnosti;

9. osebe, ki kot člani gorske reševalne službe ali potapljači

opravljajo naloge reševanja življenj ali odvrnitve oziroma

preprečitve nevarnosti, ki neposredno ogrožajo življenje ali

premoženje občanov.

19. člen

Za poškodbo pri delu in za poklicno bolezen se štejejo poškodbe

in bolezni v skladu s predpisi, ki urejajo pokojninsko in

invalidsko zavarovanje.

20. člen

Kot družinski člani zavarovanca so ob pogojih, ki jih določa ta

zakon, zavarovani:

a) ožji družinski člani:

1. zakonec,

2. otroci (zakonski in nezakonski otroci in posvojenci);

b) širši družinski člani:

1. pastorki, ki jih zavarovanec preživlja,

2. vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih je

zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, ob pogojih, ki jih

določa ta zakon za otroke,

3. starši (oče in mati, očim in mačeha, ter posvojitelj), ki

živijo z zavarovancem v skupnem gospodinjstvu in jih zavarovanec

preživlja ter nimajo za preživljanje dovolj lastnih sredstev in

so trajno in popolnoma nezmožni za delo.

Za otroka brez staršev se šteje tudi otrok, ki ima starše, če so

starši popolnoma in trajno nezmožni za delo ali, če zaradi drugih

okoliščin ne morejo skrbeti za otroka in ga preživljati.

Družinski člani so zavarovani, če imajo stalno prebivališče v

Republiki Sloveniji, razen če ni za ožje družinske člane z

mednarodno pogodbo drugače določeno.

21. člen

Zakonec je zavarovan kot družinski član, če ni sam zavarovanec.

Ob pogoju iz prejšnjega odstavka je zavarovan tudi razvezani

zakonec, ki mu je s sodno odločbo prisojena preživnina.

Kot zakonec je zavarovana tudi oseba, ki živi z zavarovancem v

življenjski skupnosti, ki je po zakonu o zakonski zvezi in

družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko

zvezo.

22. člen

Otrok je zdravstveno zavarovan kot družinski član do dopolnjenega

15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta starosti, če

ni sam zavarovanec, po tej starosti pa, če se šola, in sicer do

konca rednega šolanja.

********************

Črtan (Uradni list RS, št. 13-582/1993)

(glej opombo (1))

(Če otrok služi vojaški rok ali je prekinil šolanje zaradi

bolezni ali poškodbe, je zavarovan kot družinski član med rednim

šolanjem tudi po dopolnjenem 26. letu starosti toliko časa,

kolikor je trajalo služenje vojaškega roka oziroma kolikor časa

je zaradi bolezni ali poškodbe prekinil šolanje.)

********************

Otrok, ki postane popolnoma in trajno nezmožen za delo do

dopolnjenega 18. leta starosti ali do konca rednega šolanja, je

zavarovan kot družinski član, dokler traja takšna nezmožnost, če

ga zavarovanec preživlja oziroma če ni zavarovanec iz 16. točke

prvega odstavka 15. člena tega zakona.

2. Pravice iz obveznega zavarovanja

Pravice do zdravstvenih storitev

23. člen

Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno

plačilo zdravstvenih storitev:

1. v celoti:

- sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske

mladine, študentov, ki se redno šolajo, žensk v zvezi z

nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s programom, razen

preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona zagotavljajo

delodajalci,

- zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni, skladno s

programom,

- zdravljenje in rehabilitacija otrok, učencev in študentov, ki

se redno šolajo, ter otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem

in duševnem razvoju,

- zdravstveno varstvo žensk v zvezi s svetovanjem pri načrtovanju

družine, kontracepcijo, nosečnostjo in porodom,

- preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in

nalezljivih bolezni, za katere je z zakonom določeno izvajanje

ukrepov za preprečevanje njihovega širjenja,

- obvezna cepljenja, imunoprofilaksa in kemoprofilaksa skladno s

programom,

- zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in

živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne

paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih

oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze,

- zdravljenje in rehabilitacija zaradi poklicnih bolezni in

poškodb pri delu,

- zdravstveno varstvo v zvezi z dajanjem in izmenjavo tkiv in

organov za presaditev drugim osebam,

- nujna medicinska pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi,

- patronažni obiski, zdravljenje in nega na domu ter v

socialnovarstvenih zavodih,

- zdravila na recept v skladu z razvrstitvijo zdravil, ortopedski

in drugi pripomočki v zvezi z zdravljenjem pri osebah in stanjih

iz prve do desete alinee te točke;

- zdravila na recept iz pozitivne in vmesne liste za otroke,

učence, dijake, vajence in študente ter otroke z motnjami v

duševnem in telesnem razvoju;

2. najmanj 95% vrednosti:

- storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi

najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog,

- zdravljenja v tujini,

- storitev v zvezi z intenzivno terapijo, radioterapijo, dializo

in drugimi nujnimi najzahtevnejšimi diagnostičnimi, terapevtskimi

in rehabilitacijskimi posegi;

3. najmanj 85% vrednosti za:

- storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane

plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno

prekinitvijo nosečnosti;

- specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve

kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe

izven dela,

- nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču v okviru

nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven

dela,

- storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki niso zajete v 1.

točki, ter zdravljenje zobnih in ustnih bolezni,

- ortopedske, ortotične, slušne in druge pripomočke, razen v

primerih iz 1. in 4. točke tega odstavka;

4. najmanj 75% vrednosti za:

- specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve

kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del

oskrbe v bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje bolnišničnega

zdravljenja, ortopedske, ortotične in druge pripomočke v zvezi z

zdravljenjem poškodb izven dela,

- zdravila s pozitivne liste za vse druge primere;

5. največ do 60% vrednosti za:

- reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so

nepokretne ali rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih

primerih, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali

osebnim avtomobilom za njihovo zdravje škodljiv, ali zaradi

svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo zdravstvenega

delavca,

- zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega

zdravljenja;

6. največ do 50% vrednosti za:

- zdravila z vmesne liste,

- zobnoprotetično zdravljenje odraslih,

- očesne pripomočke za odrasle.

Odstotke iz 2. do 6. točke prejšnjega odstavka določi Zavod v

soglasju z Vlado Republike Slovenije. Odstotki za posamezne vrste

storitev ali pri posameznih boleznih v okviru teh točk so lahko

različni.

Zavod lahko določi pogoj predhodnega zavarovanja do šest mesecev

za pravice do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih,

zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov, razen za pravice iz 1.

točke prvega odstavka tega člena.

24. člen

Ne glede na določbe prejšnjega člena se zagotavlja plačilo

zdravstvenih storitev v celoti vojaškim invalidom in civilnim

invalidom vojne, s tem da razliko nad ravnijo obveznega

zavarovanja zagotavlja Republika Slovenija iz proračuna.

25. člen

Ne glede na določbe prvega odstavka 23. člena tega zakona je v

celoti zagotovljeno tudi plačilo storitev iz 2., 3. in 4. točke,

kadar gre za nujno zdravljenje oseb, ki niso prostovoljno

zavarovane za razliko v vrednosti teh storitev:

- invalidov in drugih oseb, ki jim je priznana pomoč druge osebe

za opravljanje večine ali vseh življenjskih funkcij po posebnih

predpisih; invalidov, ki imajo najmanj 70% telesno okvaro po

predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju in

zavarovancev iz 16. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona

ter oseb nad 75 let starosti;

- oseb, ki izpolnjujejo dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev po

predpisih o socialnem varstvu;

- oseb, katerih izdatki za doplačilo teh storitev v posameznem

koledarskem letu presežejo znesek, ki ga določi Zavod. Ta znesek

je odvisen od dohodka na družinskega člana zavarovanca in ne more

biti manjši od dvojne letne premije za prostovoljno zavarovanje

za te primere.

Nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve

oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja

zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Nujnost

zdravljenja presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška

komisija v skladu s splošnim aktom Zavoda.

Osebam iz prvega odstavka tega člena lahko Zavod odobri celotno

plačilo ortopedskega, ortotičnega in drugega pripomočka pod

pogoji, ki jih določi Zavod s splošnim aktom.

26. člen

Natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena tega

zakona in iz prejšnjega člena, standarde in normative določi

Zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim

za zdravstvo.

27. člen

Zavod zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev tujcem, ki niso

zavarovani po tem zakonu, če tako določa mednarodna pogodba.

Nadomestila med začasno zadržanostjo od dela

28. člen

Pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela (v

nadaljnjem besedilu: nadomestilo) imajo:

- zavarovanci iz 1., 2., 3., 4., 5., 6. in 8. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

če plačujejo prispevek od osnove, določene za pokojninsko in

invalidsko zavarovanje.

29. člen

Nadomestilo gre zavarovancem na podlagi mnenja osebnega zdravnika

oziroma pristojne zdravniške komisije:

- od prvega dne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega

tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi,

nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju

odredi zdravnik ter poškodb, nastalih v okoliščinah iz 18. člena

tega zakona;

********************

Ta alinea se od 1.1.2003 ne uporablja glede pravice do

nadomestila plače v primerih nezmožnosti delavca za delo zaradi

bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom (Uradni list RS, št.

42-2006/2002)

(glej opombo (9))

- od 31. dne zadržanosti od dela v vseh drugih primerih.

********************

Zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dneve oziroma delovne

ure, ko je zadržan od dela, kot tudi za praznične in druge dela

proste dni, določene z zakonom.

30. člen

Pravica do nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana, s

katerim zavarovanec živi v skupnem gospodinjstvu, traja v

posameznem primeru največ do sedem delovnih dni, za otroke do

sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko duševno

in telesno prizadetega otroka pa do 15 delovnih dni.

Kadar to terja zdravstveno stanje ožjega družinskega člana, lahko

pristojni imenovani zdravnik izjemoma podaljša trajanje pravice

do nadomestila, vendar največ do 30 delovnih dni za nego otrok do

sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko duševno

in telesno prizadetega otroka oziroma do 14 delovnih dni za nego

drugih ožjih družinskih članov.

Imenovani zdravnik lahko izjemoma podaljša trajanje pravice do

nadomestila osebnega dohodka za nego otroka, in sicer v primerih,

ko je taka odsotnost potrebna zaradi nenadnega poslabšanja

zdravstvenega stanja otroka oziroma v drugih izjemnih primerih.

Taka odsotnost ne more biti daljša od 6 mesecev.

Ne glede na prejšnji odstavek lahko na predlog strokovnega

kolegija Kliničnega centra Ljubljana - Pediatrične klinike,

imenovani zdravnik podaljša trajanje pravice do nadomestila plače

za nego otroka in sicer v primerih, ko je to potrebno zaradi

težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih posebno hudih

poslabšanj zdravstvenega stanja.

Na predlog strokovnega kolegija Kliničnega centra Ljubljana -

Pediatrična klinika lahko imenovani zdravnik odobri tudi pravico

do nadomestila plače enemu od staršev, ko je tak otrok v

bolnišnici.

To pravico lahko uveljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18.

leta otrokove starosti.

Trajanje odsotnosti je odvisno od stanja bolezni in se glede na

dinamiko poteka bolezni presoja individualno.

31. člen

Osnova za nadomestilo je povprečna mesečna plača in nadomestila

oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu

pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela.

Osnova se valorizira skladno z rastjo povprečnih plač vseh

zaposlenih v Republiki Sloveniji.

Nadomestilo znaša:

- 100% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni,

poškodbe pri delu, presaditve živega tkiva in organov v korist

druge osebe, posledic dajanja krvi ter izolacije, ki jo odredi

zdravnik;

- 90% osnove ob zadržanosti od dela zaradi bolezni;

- 80% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poškodb izven dela,

nege družinskega člana in spremstva, ki ga odredi zdravnik.

Vojaški invalidi in civilni invalidi vojne imajo pravico do

nadomestila v višini 100% od osnove tudi v primerih iz druge in

tretje alinee prejšnjega odstavka.

Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od

plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal oziroma od osnove,

po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan.

Nadomestilo se mesečno valorizira skladno z rastjo povprečnih

plač vseh zaposlenih v Republiki Sloveniji.

Način valorizacije osnove in nadomestila določi Zavod s splošnim

aktom.

32. člen

Osnova za nadomestilo za zavarovanca, ki ni imel plače oziroma

osnove za plačilo prispevkov v obdobju iz prvega odstavka

prejšnjega člena, je povprečni mesečni znesek plač oziroma osnov

za plačilo prispevkov v času zavarovanja pred začetkom

zadržanosti od dela.

Zavarovancu, ki se je poškodoval na poti na delo, preden je

nastopil delo in zavarovancu, ki po odslužitvi ali doslužitvi

vojaškega roka ali po predčasnem odpustu s služenja vojaškega

roka zaradi bolezni ali poškodbe ne more nastopiti dela, se za

izračun osnove upošteva plača, ki bi jo prejemal, če bi nastopil

delo.

33. člen

Zavarovanec, ki na podlagi mnenja osebnega zdravnika oziroma

zdravniške komisije dela skrajšan delovni čas, ima za čas

zadržanosti od dela pravico do nadomestila. Če je njegova plača

za skrajšani delovni čas manjša od nadomestila, ki mu pripada za

čas, ko ne dela, ima pravico tudi do nadomestila za to razliko.

Če zavarovanec na podlagi ugotovitve zdravniške komisije ne more

opravljati svojega dela in dela poln delovni čas na drugem delu,

ima pravico do razlike med plačo in višino nadomestila, ki bi mu

pripadalo, če ne bi delal.

34. člen

Zavarovanca, ki je zadržan od dela zaradi začasne nezmožnosti za

delo, osebni zdravnik oziroma zdravniška komisija napoti na

invalidsko komisijo, če oceni, da ni pričakovati povrnitve

delovne zmožnosti.

********************

Črtano (Uradni list RS, št. 99-4848/2001)

(glej opombo (8))

(Če je v primerih iz prejšnjega odstavka ugotovljena invalidnost,

ima zavarovanec pravico do nadomestila:

- do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti I.

kategorije pravnomočna;

- do dneva, ko postane odločba o ugotovitvi invalidnosti II. ali

III. kategorije dokončna.)

********************

Zavarovancu, ki mu je med trajanjem zadržanosti od dela prenehalo

delovno razmerje, pripada nadomestilo še za največ 30 dni začasne

nezmožnosti za delo po prenehanju delovnega razmerja.

Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne

bolezni, pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju

delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo.

Zavarovancu, ki je v času, ko prejema nadomestilo, začasno

odstranjen z dela, se nadomestilo zniža za toliko, kolikor bi se

v tem času znižala njegova plača.

35. člen

Zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo

od dela, če v tem času opravlja pridobitno delo.

Zavarovancu se zadrži izplačevanje nadomestila:

- če neopravičeno najpozneje tri dni po začetku bolezni ne

obvesti delodajalca oziroma osebnega zdravnika, da je zbolel;

- če se brez opravičenega vzroka ne odzove vabilu na zdravniški

pregled ali zdravniško komisijo;

- če pooblaščeni zdravnik, zdravniška komisija ali nadzorni organ

ugotovi, da se ne ravna po navodilih za zdravljenje ali če brez

dovoljenja zdravnika odpotuje iz kraja stalnega prebivališča.

Izplačevanje nadomestila se zadrži za čas, dokler se zavarovanec

ne javi, ne pride na pregled oziroma dokler se ne začne ravnati

po navodilu zdravnika. Zavarovancu se zadržano nadomestilo

izplača za ves čas opravičene zadržanosti od dela.

Pogrebnina in posmrtnina

36. člen

Za pogrebnino in posmrtnino so zavarovani zavarovanci iz 1., 2.,

3., 4., 5., 6., 8., 9., 10., 15., 16., 19. in 20. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona in njihovi ožji družinski člani.

Zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona in

njihovi ožji družinski člani imajo pravico do pogrebnine in

posmrtnine, če plačujejo prispevek za zdravstveno varstvo od

osnove, določene za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.

Pravica do pogrebnine in posmrtnine se zagotavlja ob pogoju

predhodnega zavarovanja, ki ga določi Zavod s splošnim aktom in

ne more biti daljše od šest mesecev.

37. člen

Ob smrti zavarovane osebe pripada pogrebnina osebi, ki je

poskrbela za pogreb.

Pogrebnina pripada tudi ob smrti osebe, ki je umrla v 30. dneh po

prenehanju delovnega razmerja ali opravljanja druge dejavnosti.

Pogrebnina pripada tudi ob smrti družinskega člana osebe, ki je

na služenju vojaškega roka, če je bilo družinskemu članu v tem

času zagotovljeno zdravstveno varstvo.

Višino pogrebnine določi zavod s splošnim aktom, upoštevaje

nujne stroške pogreba.

********************

Črtano (Uradni list RS, št. 60-2883/2002)

(glej opombo (10))

(Če je bil dohodek umrle zavarovane osebe v koledarskem letu pred

letom smrti višji od 150% minimalne plače v Republiki Sloveniji

za isto obdobje, pogrebnina osebi iz prvega odstavka tega člena

ne pripada.

Če za umrlo zavarovano osebo ni podatka o njenem dohodku za

koledarsko leto pred letom smrti, se upoštevajo podatki iz

četrtega in petega odstavka tega člena za predpreteklo leto.

Višino pogrebnine za zavarovano osebo, ki je umrla v tujini,

določi zavod s splošnim aktom.)

********************

38. člen

Družinski člani zavarovanca, ki jih je ta preživljal do svoje

smrti, imajo pravico do posmrtnine kot enkratne denarne pomoči ob

smrti zavarovanca.

Višino posmrtnine določi zavod v višini najmanj 100% in največ

150% zajamčene plače.

********************

Črtano (Uradni list RS, št. 60-2883/2002)

(glej opombo (10))

(Družinski član zavarovanca ni upravičen do posmrtnine, če je bil

dohodek umrlega zavarovanca v koledarskem letu pred letom smrti

višji od 150% minimalne plače v Republiki Sloveniji za isto

obdobje.

Če za umrlega zavarovanca ni podatka o njegovem dohodku za

koledarsko leto pred letom smrti, se upoštevajo podatki iz

drugega in tretjega odstavka tega člena za predpreteklo leto.)

********************

38a. člen

********************

Črtano (Uradni list RS, št. 60-2883/2002)

(glej opombo (10))

(Za dohodek umrle zavarovane osebe iz 37. in 38. člena tega

zakona se šteje znesek letne osnove za odmero dohodnine.

Podatke iz prejšnjega odstavka zagotavlja zavodu na podlagi

pisnega zaprosila brezplačno Davčna uprava Republike Slovenije.

Podatki iz prvega odstavka tega člena se štejejo za davčno

tajnost in velja zanje varstvo tajnosti v skladu z določbami

zakona o davčnem postopku.)

********************

Povračilo potnih stroškov

39. člen

Zavarovane osebe imajo pri uresničevanju pravic do zdravstvenih

storitev pravico do povračila potnih stroškov, ki obsega:

- prevozne stroške,

- stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v

drugem kraju.

********************

Črtano (Uradni list RS, št. 60-2883/2002)

(glej opombo (10))

(Otroci in mladostniki do 18. leta starosti imajo pravico do

povračila prevoznih stroškov, kadar uveljavljajo zdravstvene

storitve v specialistično-ambulantni ali bolnišnični dejavnosti v

kraju izven svojega bivališča.

Bolniki, ki zaradi zdravljenja in diagnostike večkrat na mesec

potujejo v drug kraj, imajo pravico do povračila potnih stroškov.

Postopek za uresničevanje pravic do povračila stroškov iz prvega,

drugega in tretjega odstavka tega člena in merila za njihovo

povračilo zavarovani osebi določi Zavod.)

********************

40. člen

Zavarovane osebe imajo pravico do povračila prevoznih stroškov,

kadar uveljavljajo pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena tega

zakona, če:

- morajo potovati k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug

kraj, ker v kraju zaposlitve ali stalnega prebivališča ni

zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda;

- jih osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija

napoti ali pokliče v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja

zaposlitve.

41. člen

Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za

najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma

zdravnika po ceni javnega prevoza. Zavod določi znesek, do

katerega se ti stroški ne povrnejo.

Če ni javnega prevoza ali ko drugačen prevoz zahteva zdravstveno

stanje zavarovane osebe, se odobri ustrezen prevoz ali se

povrnejo stroški v višini, ki jo določi zavod.

42. člen

Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov prehrane, če

je zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev odsotna od doma več

kot 12 ur.

Povračila za stroške prehrane in nastanitve v drugem kraju v

državi se priznajo v višini, ki jo določi zavod.

Za otroka, starega do sedem let, znaša povračilo za stroške

prehrane in nastanitve polovico zneska iz prejšnjega odstavka.

Če je zavarovana oseba napotena na zdravljenje v tujino, se

povračilo za stroške prehrane in nastanitve zanjo odmeri v

višini, ki jo določi zavod.

43. člen

Pravico do povračila potnih stroškov ima tudi spremljevalec

zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška

komisija.

Za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti in starejše težje ali

težko duševno ter telesno prizadete otroke in mladostnike se

šteje, da potrebujejo spremljevalca.

Če je spremljevalec zdravnik ali drug zdravstveni delavec, velja

za povračilo potnih in drugih stroškov ureditev te pravice v

zdravstvenem zavodu, v katerem dela zdravnik ali drug zdravstveni

delavec. Plačilo teh potnih stroškov bremeni materialne stroške

zdravstvenega zavoda.

44. člen

Zavarovana oseba, ki na svojo zahtevo uveljavlja pravico do

zdravstvenih storitev mimo določb tega zakona in splošnih aktov

zavoda, je upravičena do povračila potnih stroškov v obsegu, do

katerega bi bila upravičena, če bi uveljavljala pravice v skladu

s tem zakonom.

Način uveljavljanja povračila potnih stroškov določi zavod s

splošnim aktom.

3. Viri sredstev

45. člen

Sredstva za obvezno zavarovanje se zagotavljajo s prispevki, ki

jih plačujejo Zavodu zavarovanci, delodajalci in drugi s tem

zakonom določeni zavezanci.

Prispevki se plačujejo od osnov, določenih s tem zakonom, po

proporcionalnih stopnjah, razen za primere, za katere se po tem

zakonu plačujejo prispevki v pavšalnih zneskih.

46. člen

Za zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela se

plačujejo:

1. prispevek za vse pravice;

2. prispevek za pravice do zdravstvenih storitev, povračila

potnih stroškov, pogrebnino in posmrtnino;

3. prispevek za zdravstvene storitve in povračila potnih

stroškov;

4. prispevek za nadomestila, pogrebnino in posmrtnino.

47. člen

Za zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni se

plačuje:

1. prispevek za vse pravice;

2. prispevek za pravice do zdravstvenih storitev, povračila

potnih stroškov ter pogrebnino in posmrtnino.

48. člen

Prispevke za zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela

plačujejo:

1. prispevek iz 1. točke 46. člena tega zakona:

- zavarovanci iz 1., 2. in 3. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona in njihovi delodajalci,

- zavarovanci iz 4., 5., 6. in 8. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona;

2. prispevek iz 2. točke 46. člena tega zakona:

- zavod za zaposlovanje za zavarovance iz 9. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- skupnost pokojninskega in invalidskega zavarovanja za

zavarovance iz 10. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

- Republika Slovenija za zavarovance iz 15., 16., 19. in 19.a

točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

- zavarovanci iz 20. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona;

3. prispevek iz 3. točke 46. člena tega zakona:

- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

- zavarovanci iz 11., 12., 13. in 14. točke prvega odstavka 15.

člena tega zakona,

- izplačevalec prejemkov za zavarovance iz 18. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- občine za zavarovance iz 21. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona,

- Republika Slovenija za zavarovance iz 17. točke prvega odstavka

15. člena tega zakona;

4. prispevek iz 4. točke 46. člena tega zakona:

zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona, če

so pokojninsko in invalidsko zavarovani.

49. člen

Prispevek za zavarovanje za poškodbo pri delu in poklicno bolezen

plačujejo:

1. prispevek iz 1. točke 47. člena tega zakona:

- delodajalci za zavarovance iz 1., 2. in 3. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- zavarovanci iz 5., 6. in 8. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona,

- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

ki so pokojninsko in invalidsko zavarovani;

2. prispevek iz 2. točke 47. člena tega zakona:

- Republika Slovenija za zavarovance iz 19. in 19.a točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- pravne in fizične osebe, pri katerih so zavarovanci iz 1. do 9.

točke 17. člena tega zakona na usposabljanju oziroma delu,

- zavarovanci iz 10. točke 17. člena tega zakona,

- organizatorji del oziroma akcij za zavarovance iz 18. člena

tega zakona.

50. člen

Zavarovanci iz 1. in 3. točke prvega odstavka 15. člena tega

zakona plačujejo prispevke iz bruto plač in bruto nadomestil za

čas odsotnosti z dela v skladu s predpisi o delovnih razmerjih.

Zavarovanci iz 2. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona

plačujejo prispevke od osnove, od katere se po posebnem zakonu

plačuje davek od osebnih prejemkov.

Delodajalci plačujejo prispevke od osnov iz prejšnjih odstavkov.

V osnovo za obračunavanje in plačevanje prispevkov se ne štejejo

prejemki, izplačani za neposredno skupno porabo.

51. člen

Zavezanci iz 4., 5., 6. in 8. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona plačujejo prispevke od bruto osnove za pokojninsko in

invalidsko zavarovanje po stopnji, določeni za zavarovance in po

stopnji, določeni za delodajalce.

52. člen

Zavezanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona

plačujejo prispevek od katastrskega dohodka kmetijskih in gozdnih

zemljišč.

Zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona, ki

so pokojninsko in invalidsko zavarovani, plačujejo prispevek od

osnove za pokojninsko in invalidsko zavarovanje v skladu s

prejšnjim členom.

53. člen

Prispevek za zavarovance iz 9. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona se plačuje od nadomestil oziroma denarnih pomoči.

Prispevek za zavarovance iz 10. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona se plačuje od pokojnin z varstvenim dodatkom in

preživnin po predpisih o preživninskem varstvu kmetov.

Prispevek za zavarovance iz 11. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona se plačuje od zneska, ki ga prejemajo od tujega

nosilca pokojninskega zavarovanja.

Prispevek za zavarovance iz 15. in 16. točke prvega odstavka 15.

člena tega zakona se plačuje od izplačanih prejemkov, razen

dodatka za tujo pomoč in postrežbo.

Kot osnova za obračun prispevkov se denarne pomoči iz prvega

odstavka ter prejemki iz drugega, tretjega in četrtega odstavka

tega člena povečajo s koeficientom povprečne stopnje davka od

osebnih prejemkov in povprečno stopnjo prispevkov za socialno

varnost, ki se plačujejo iz plač, v skladu s posebnim zakonom, ki

ureja davek od osebnih prejemkov.

54. člen

Prispevek za zavarovance iz 19. in 20. točke prvega odstavka 15.

člena tega zakona se plačuje od bruto osnove za pokojninsko in

invalidsko zavarovanje oziroma od bruto zajamčene plače, če

zavarovanec ni pokojninsko in invalidsko zavarovan.

Prispevek za zavarovance iz 19.a točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona se plačuje od dvakratnika bruto zajamčene plače.

55. člen

Stopnje prispevkov določi Skupščina Republike Slovenije na

predlog skupščine Zavoda.

56. člen

Stopnje prispevka za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so

lahko različne za posamezne dejavnosti, odvisno od stopnje

nevarnosti za nastanek poklicne bolezni in poškodbe pri delu.

Če izdatki za poškodbe pri delu in za poklicne bolezni pri

zavezancu v posameznem letu presegajo povprečno višino na

zavarovanca v dejavnosti, Zavod takemu zavezancu določi za

naslednje obdobje do 50% višjo prispevno stopnjo v skladu z

merili, ki jih določi s splošnim aktom.

Zvišano prispevno stopnjo iz prejšnjega odstavka lahko Zavod

predpiše tudi zavezancu, za katerega inšpekcija ugotovi, da ne

izpolnjuje obveznosti iz 9. člena tega zakona.

57. člen

Prispevki za zavarovance iz 12., 13., 14., 17., 18. in 21. točke

prvega odstavka 15. člena ter 17. in 18. člena tega zakona se

plačajo v pavšalnih zneskih, ki jih določi Zavod.

58. člen

Glede obračunavanja prispevkov, rokov za plačilo, izterjave

prispevkov, vračila preveč plačanih prispevkov, zamudnih obresti,

odpisa zaradi neizterljivosti, poroštva, zastaranja in

kaznovanja, se smiselno uporabljajo določbe posebnega zakona, ki

ureja plačevanje prispevkov.

59. člen

Pristojnost glede nadzora nad obračunavanjem in plačevanjem

prispevkov ima Zavod. Ta lahko prenese pooblastila glede

obračunavanja, nadzora plačevanja ter izterjave prispevkov na

pristojno službo v skladu s posebnim zakonom. Pooblaščena služba

mu je dolžna tekoče posredovati zahtevane podatke.

60. člen

Zavod določi merila in pogoje, pod katerimi se določenim

zavezancem za plačilo prispevka za zdravstveno zavarovanje

prispevek lahko zmanjša ali odpiše.

Podjetjem, zavodom in drugim organizacijam za zaposlovanje

invalidov, ki so zavezanci iz prvega odstavka 45. člena tega

zakona in osebam iz 1. točke prvega odstavka 15. člena tega

zakona, ki so pri njih v delovnem razmerju, se vsi prispevki po

tem zakonu obračunavajo in odvedejo na poseben račun in kot

odstopljena sredstva uporabljajo za materialni razvoj teh

podjetij oziroma organizacij v skladu z zakonom.

II. PROSTOVOLJNO ZAVAROVANJE

61. člen

Zavarovalnice uvedejo prostovoljno zavarovanje za razliko do

polne vrednosti storitev iz 2. do 6. točke 23. člena tega zakona.

Zavarovalnice lahko uvedejo prostovoljno zavarovanje tudi za

večji obseg pravic, kot je določen s tem zakonom ali za višji

standard storitev in za dodatne pravice, ki niso zajete v

obveznem zavarovanju.

62. člen

********************

Črtan (Uradni list RS, št. 29-1145/1998)

(glej opombo (4))

(Prostovoljno zavarovanje za primere iz prejšnjega člena lahko

uvedejo tudi druge zavarovalnice.)

********************

Zavarovalnice, ki uvedejo prostovoljno zavarovanje za razliko

vrednosti storitev iz 2. do 6. točke 23. člena tega zakona, so

dolžne:

- sprejeti v zavarovanje vse zavarovane osebe, ki se želijo pri

njih zavarovati;

- vse zavarovane osebe obravnavati glede pravic in obveznosti

enako.

Premije za doplačila k ceni zdravstvenih storitev iz

2. do 6. točke 23. člena zakona, ki jih določijo zavarovalnice,

se oblikujejo glede na tveganja, katerim so izpostavljeni

zavarovanci, ob upoštevanju starosti, spola, bonusov in malusov,

tablic smrtnosti in bolezenskih tablic, trajanja sklenjenih

pogodb o zavarovanju in višine zavarovalno-tehničnih rezervacij

za starost.

Zavarovalnice, ki uvedejo prostovoljna zavarovanja za doplačila,

morajo:

- takšno zavarovanje organizirati kot dolgoročno zavarovanje;

- sklepati pogodbe za to zavarovalno vrsto ločeno od drugih

zavarovalnih vrst in tudi voditi prihodke in stroške tega

zavarovanja ločeno od drugih zavarovalnih vrst in izdelovati

ločen izkaz uspeha;

- oblikovati zavarovalno-tehnične rezervacije za starost, s

katerimi zagotovijo zavarovancem zdravstveno in socialno varnost

za življenjska obdobja, ko so zdravstvena tveganja in višina

odškodnin višja od povprečno pričakovanih.

62a. člen

Za nadaljnje izvajanje prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, ki

jih je do sprejema tega zakona uvedel in zagotavljal zavod, ta

ustanovi skladno z določili zakona o zavarovalnicah (Uradni list

RS, št. 64/94) in skladno s tem zakonom družbo za vzajemno

zavarovanje kot specializirano zavarovalnico za prostovoljna

zdravstvena zavarovanja. Zavarovanci, ki imajo na dan 31. 12.

1998 sklenjene pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju

pri zavodu, postanejo člani družbe za vzajemno zavarovanje.

Sredstva za oblikovanje ustanovitvenega sklada družbe zagotovi

zavod iz garancijskega sklada prostovoljnega zavarovanja.

Ustanovitveni sklad se uporablja za namene, določene z zakonom o

zavarovalnicah, in se vrne v garancijski sklad družbe.

Družba za vzajemno zavarovanje je last članov družbe.

62b. člen

Zavod kot ustanovitelj vzajemne družbe prenese skladno z določili

19. člena zakona o zavarovalnicah in tega zakona na družbo,

ustanovljeno po prejšnjem členu, vse zavarovalne pogodbe,

sredstva, prenosne premije in rezerve, računalniške programe,

zbirke podatkov s področja prostovoljnega zavarovanja,

obveznosti, ki izhajajo iz pogodb, sklenjenih pred začetkom

poslovanja družbe in nezapadle neporavnane obveznosti s področja

prostovoljnega zavarovanja ob začetku poslovanja družbe.

Pri tem je družba dolžna:

- prevzeti od zavoda vse zavarovance in izpolniti do njih vse

obveznosti, ki izhajajo iz sklenjenih pogodb med njimi in

zavodom;

- obvestiti zavarovance o prenosu njihovih zavarovalnih pogodb na

vzajemno družbo in jim omogočiti, da prekinejo pogodbo, če se s

tem ne strinjajo;

- zagotoviti, da ne bo prekinila že sklenjenih pogodb z zavodom

pred njihovim iztekom.

Osebe, ki so po zavarovalnih pogodbah iz prvega odstavka tega

člena zavezanci za plačilo premij (zavarovanci), postanejo s

prenosom teh zavarovalnih pogodb na družbo člani družbe v skladu

s statutom družbe.

Člani družbe uveljavljajo svoje pravice v družbi v skupščini

zastopnikov članov v skladu s statutom družbe.

62c. člen

Začasno skupščino družbe največ za dobo enega leta imenuje

skupščina zavoda izmed oseb, ki so prostovoljno zavarovane za

doplačila do polne cene zdravstvenih storitev pri zavodu. K

imenovanju začasne skupščine družbe mora dati soglasje Vlada

Republike Slovenije.

Zavod in družba se dogovorita, da zavod opravlja za družbo

strokovne in administrativno-tehnične naloge in o tem skleneta

posebno pogodbo.

62č. člen

Zavarovalnica iz 62.a člena začne poslovati s 1. 1. 1999. Z dnem

začetka poslovanja zavarovalnice preneha zavod opravljati

dejavnost prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

III. UREJANJE ODNOSOV MED ZAVODOM ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE IN ZDRAVSTVENIMI ZAVODI TER ZASEBNIMI ZDRAVSTVENIMI DELAVCI

63. člen

Zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in

drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno

dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za zdravstvo, se za vsako

leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega

zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo

izvajanje in določijo obseg sredstev. Na tej osnovi določijo

izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov

oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z

zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in organizacijami, ki

opravljajo zdravstveno dejavnost ter zasebnimi zdravstvenimi

delavci.

Če izhodišča iz prejšnjega odstavka niso sprejeta do konca

decembra za naslednje leto, odloči o njih najpozneje v enem

mesecu arbitraža, ki jo sestavlja enako število predstavnikov

Zavoda, predstavnikov pristojnih zbornic in združenj zdravstvenih

zavodov ter predstavnikov ministrstva, pristojnega za zdravstvo.

Če v okviru arbitraže ni mogoče doseči sporazuma, odloči o

spornih vprašanjih Vlada Republike Slovenije.

64. člen

Na podlagi izhodišč iz prejšnjega člena Zavod objavi razpis

programov in storitev za sklepanje pogodb z zdravstvenimi in

drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno

dejavnost, oziroma zasebnimi zdravstvenimi delavci.

65. člen

Zavod sklepa pogodbe z zdravstvenimi zavodi in drugimi zavodi ter

organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, in z

zasebnimi zdravstvenimi delavci na podlagi njihovih ponudb za

uresničevanje programov in storitev, ki jih zbere na podlagi

razpisa. Zdravstveni zavod oziroma drug zavod ali organizacija,

ki opravlja zdravstveno dejavnost, oziroma zasebni zdravstveni

delavec, ki ni bil izbran, lahko zahteva, da o izbiri odloči

arbitraža iz drugega odstavka 63. člena tega zakona.

Pogodbe določajo vrste, obseg in kakovost ter roke za

uresničevanje programa oziroma zdravstvenih storitev na podlagi

strokovnih standardov za posamezni zavod oziroma organizacijo v

celoti ali po dejavnostih oziroma za zasebnega zdravstvenega

delavca.

V pogodbi se določijo cene programov oziroma storitev, način

obračunavanja in plačevanja ter nadzor nad uresničevanjem pogodbe

kakor tudi druge medsebojne pravice in obveznosti pogodbenih

strank.

Pri določanju roka plačil zdravstvenim zavodom in zasebnim

zdravstvenim delavcem ter višine zamudnih obresti se uporabljajo

določbe zakona o obligacijskih razmerjih.

66. člen

Pri elementih za oblikovanje cene programov oziroma storitev se

upoštevajo:

- plače in drugi prejemki v skladu s predpisi, kolektivnimi

pogodbami in drugimi splošnimi akti,

- materialni stroški,

- amortizacija, predpisana z zakonom,

- druge zakonske obveznosti.

67. člen

Pogodbe se sklenejo najkasneje do 31. marca za tekoče leto.

Če pogodba ni sklenjena v roku iz prejšnjega odstavka, se

predloži sporno vprašanje arbitraži.

V arbitražo vsaka pogodbena stranka imenuje po dva predstavnika.

Predsednika arbitraže določita sporazumno pogodbeni stranki.

Arbitraža odloči o spornem vprašanju najpozneje v enem mesecu.

68. člen

Pogodbe se sklepajo za naprej. Do sklenitve pogodbe veljajo

obveznosti iz prejšnje pogodbe.

Pogodba, sklenjena na podlagi odločitve arbitraže, velja za

naprej, če arbitraža ne odloči drugače.

IV. ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE

69. člen

Izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja je javna služba, ki

jo opravlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije kot javni

zavod.

Sedež zavoda je v Ljubljani.

Zavod se organizira tako, da je služba dostopna zavarovanim

osebam na posameznih območjih.

Zavod oblikuje organizacijske enote za posamezna področja

dejavnosti in za posamezna območja.

70. člen

Dejavnost Zavoda upravlja skupščina.

Skupščina opravlja naslednje naloge:

- sprejema statut Zavoda,

- sprejema splošne akte za uresničevanje zdravstvenega

zavarovanja,

- določa finančni načrt in sprejema zaključni račun Zavoda,

- opravlja druge naloge, ki jih določata ta zakon in statut

Zavoda.

Vlada Republike Slovenije daje soglasje k statutu, finančnemu

načrtu in zaključnemu računu zavoda.

71. člen

Skupščino sestavlja 45 članov, od tega 20 predstavnikov

delodajalcev, organiziranih v zbornicah in v drugih splošnih

združenjih, in 25 predstavnikov zavarovancev.

Predstavniki zavarovancev se izberejo tako, da so ustrezno

zastopani po spolu, aktivni zavarovanci, upokojenci in invalidi

ter posamezna območja.

Skupščina izvoli predsednika in njegovega namestnika.

Mandat članov skupščine traja 4 leta.

Volitve predstavnikov delodajalcev in predstavnikov zavarovancev

za člane skupščine ureja statut Zavoda.

72. člen

Skupščina veljavno odloča, če je na seji navzočih več kot

polovica predstavnikov delodajalcev in več kot polovica

predstavnikov zavarovancev.

Statut, splošne akte za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja,

predlog prispevnih stopenj, finančni načrt in zaključni račun

sprejema skupščina z večino glasov vseh predstavnikov

delodajalcev in vseh predstavnikov zavarovancev.

O drugih vprašanjih odloča skupščina z večino glasov navzočih

članov.

73. člen

Izvršilni organ skupščine je upravni odbor, ki ga sestavlja 11

članov.

Predsednika in člane upravnega odbora imenuje skupščina Zavoda,

tako da so v njem ustrezno zastopani predstavniki delodajalcev in

predstavniki aktivnih zavarovancev, upokojencev in invalidov. Dva

člana upravnega odbora imenuje skupščina na predlog delavcev

Zavoda.

Pristojnosti upravnega odbora se določijo s statutom.

74. člen

Poslovodni organ Zavoda je direktor, ki mora imeti visoko

strokovno izobrazbo in najmanj 5 let delovnih izkušenj.

Direktorja imenuje skupščina Zavoda v soglasju s Skupščino

Republike Slovenije.

75. člen

S statutom Zavoda se lahko določijo tudi drugi organi za

posamezna področja dejavnosti Zavoda in za posamezna območja ter

njihove pristojnosti.

Po območjih se lahko ustanovijo območni sveti, ki jih sestavljajo

predstavniki delodajalcev in predstavniki zavarovancev. Ti sveti

obravnavajo vprašanja iz pristojnosti skupščine in njenih organov

ter jim dajejo predloge in pobude za urejanje vprašanj

zdravstvenega zavarovanja in sklepanja pogodb z zdravstvenimi

zavodi ter drugimi zavodi in organizacijami, ki opravljajo

zdravstveno dejavnost in z zasebnimi zdravstvenimi delavci. Sveti

tudi imenujejo predstavnike zavarovancev v organe upravljanja

zdravstvenih zavodov na svojem območju.

76. člen

S statutom Zavoda se opredelijo tudi strokovne naloge Zavoda, ki

obsegajo: izvajanje obveznega zavarovanja, sklepanje pogodb z

zdravstvenimi in drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo

zdravstveno dejavnost, oziroma z zasebnimi zdravstvenimi delavci,

izvajanje mednarodnih pogodb o zdravstvenem zavarovanju, finančno

poslovanje, opravljanje drugih strokovnih, nadzornih in

administrativnih nalog ter dajanje pravne in druge strokovne

pomoči zavarovanim osebam.

Zavod vodi baze podatkov in evidence s področja zdravstvenega

zavarovanja in uporablja evidence s področja zdravstvenega

varstva v skladu s posebnim zakonom.

Upravljavci zbirk osebnih in drugih podatkov, ki razpolagajo s

podatki, ki se nanašajo na uresničevanje zdravstvenega

zavarovanja, so dolžni zavodu na njegovo obrazloženo zahtevo

brezplačno posredovati zahtevane podatke, potrebne za povrnitev

škode in za nadzor nad uresničevanjem pravic in obveznosti iz

tega zavarovanja.

77. člen

Zavod nadzoruje uresničevanje pogodb ter način in postopke

uresničevanja zdravstvenega zavarovanja v skladu s statutom

Zavoda.

V. UVELJAVLJANJE PRAVIC IZ ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA

78. člen

Pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu lahko uveljavi

oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe.

Lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba Zavoda na

podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo

prispevkov najpozneje v osmih dneh od dneva začetka zavarovanja.

Lastnost zavarovane osebe se dokazuje z listino, ki jo predpiše

Zavod.

Zavod določi način prijave v zavarovanje in listine, potrebne pri

uresničevanju zdravstvenega zavarovanja.

78a. člen

Zavarovancem iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20.

točke prvega odstavka 15. člena tega zakona ter njihovim

družinskim članom se v času, ko nimajo poravnanih obveznosti

plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih

storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega

zavarovanja. Do takrat lahko uveljavljajo na račun obveznega

zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje.

Obseg pravic do nujnega zdravljenja iz prejšnjega odstavka določi

zavod v svojih aktih.

79. člen

Delodajalci, pravne in fizične osebe, zdravstveni in drugi

zavodi ter organizacije oziroma zasebni zdravstveni delavci, ki

opravljajo zdravstveno dejavnost, policija ter drugi državni

organi, ki na podlagi zakona in v okviru svoje dejavnosti

zbirajo različne podatke, ki se nanašajo na zdravstveno

zavarovanje, so za namene izvajanja postopkov za povračilo

škode, dolžni podatke o primerih povzročenih bolezni, poškodb

ali smrti zavarovancev brezplačno posredovati zavodu. Enako

dolžnost imajo tudi vse zavarovalnice za primere poškodb

zavarovancev v cestnem prometu za udeležence, s katerimi imajo

sklenjeno avtomobilsko zavarovanje, ali za primere, ko so jih

le-ti povzročili in jim je zavarovalnica izplačala odškodnino.

79a. člen

Zavod ima pravico iz centralnega registra prebivalstva

brezplačno dobiti naslednje podatke o zavarovanih osebah

obveznega zdravstvenega zavarovanja:

- enotna matična številka občana (v nadaljnjem besedilu: EMŠO),

- kraj rojstva,

- osebno ime,

- državljanstvo,

- stalno oziroma začasno prebivališče,

- zakonski stan ali zunajzakonska skupnost,

- šolska izobrazba,

- EMŠO matere,

- EMŠO očeta,

- EMŠO zakonca,

- EMŠO otrok,

- davčno številko.

79b. člen

Zbirke podatkov na področju zdravstvenega zavarovanja so:

- evidenca o zavarovanih osebah obveznega zdravstvenega

zavarovanja,

- evidenca o zavezancih za prispevek,

- evidenca o izvajalcih zdravstvene dejavnosti.

O zavarovanih osebah se v evidencah vodijo naslednji podatki:

- osebno ime,

- identifikacijska številka (ZZZS številka),

- številka kartice zdravstvenega zavarovanja,

- EMŠO,

- stalno oziroma začasno prebivališče,

- datum smrti,

- državljanstvo,

- poklic, ki ga opravlja,

- številka delovnega dovoljenja in datum poteka veljave

delovnega dovoljenja,

- podatki o zavarovanju,

- IP številka,

- kategorija invalidnosti (I, II, III),

- podatki o družinskem članu (osebno ime, EMŠO, naslov,

zavarovanje družinskega člana, sorodstveni odnos do nosilca

zavarovanja, datum veljave potrdila o šolanju),

- podatki o osebnem zdravniku zavarovane osebe,

- podatki o obravnavi pred imenovanim zdravnikom zavoda oziroma

zdravstveno komisijo,

- podatki o zdravstvenih storitvah,

- podatki o poškodbah po tretji osebi,

- podatki o denarnih dajatvah,

- podatki o prejetih medicinsko-tehničnih pripomočkih,

- podatki o izdanih zdravilih na recept.

O zavezancih za prispevek se v evidencah vodijo naslednji

podatki:

- identifikacijska številka (ZZZS številka),

- davčna številka,

- registrska številka zavoda,

- firma oziroma ime,

- sedež oziroma naslov,

- šifra dejavnosti,

- datum začetka - konca dejavnosti,

- matična številka iz registra poslovnih subjektov,

- datum vpisa v sodni register,

- podatki o zasebnem zavezancu (osebno ime, EMŠO),

- številka poslovnega računa oziroma drugega računa, preko

katerega posluje,

- datum začetka in datum prenehanja zavezanosti za plačilo

prispevka,

- datum in vzrok spremembe,

- število zaposlenih,

- vrsta registra in vrsta zavezanosti,

- podatki o prispevku,

- podatki o poškodbah pri delu in poklicnih bolezni.

O izvajalcih zdravstvene dejavnosti se v evidencah vodijo

naslednji podatki:

- identifikacijska številka (ZZZS številka),

- davčna številka,

- šifra izvajalca,

- naziv izvajalca (polni in skrajšani),

- naslov izvajalca,

- tip izvajalca,

- oznaka pravnega statusa (javni, zasebni),

- šifra in naziv zdravstvene dejavnosti,

- datum začetka oziroma prenehanja poslovanja,

- številka poslovnega računa,

- podatki o pogodbi, sklenjeni z izvajalcem,

- imetnik profesionalne kartice,

- seznam zdravnikov pri izvajalcu,

- za zasebne izvajalce še osebno ime ter EMŠO in podatki o

koncesiji,

- matična številka iz Poslovnega registra Slovenije.

Natančnejša opredelitev vsebine zbirk podatkov se opredeli s

posebnim zakonom iz drugega odstavka 76. člena tega zakona.

80. člen

Pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem

zakonu ima zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika in

zdravstvenega zavoda.

Zdravnik, ki ga zavarovana oseba izbere, je njen izbrani osebni

zdravnik. Mladoletne osebe morajo imeti izbranega osebnega

zdravnika. Zavarovana oseba ima pravico, da poleg splošnega

osebnega zdravnika svobodno izbere tudi osebnega ginekologa,

specialista ginekologije s porodništvom in osebnega

zobozdravnika. Izbrani osebni zdravnik za zavarovane osebe do

dopolnjenega 19. leta starosti je specialist, pediater ali

specialist šolske medicine, izjemoma je lahko specialist splošne

medicine (družinske medicine), ali zdravnik splošne medicine s

podiplomskim študijem iz zdravstvenega varstva žensk, otrok in

mladine. Zdravnik, ki ne izpolnjuje pogojev, pa zdaj izvaja

zdravstveno varstvo otrok in mladine do dopolnjenega 19. leta

starosti, mora do leta 2002 pridobiti ustrezno strokovno

usposobljenost. Za zavarovane osebe starejše od 19 let je izbrani

osebni zdravnik specialist splošne medicine (družinske medicine)

ali specialist medicine dela, prometa in športa, izjemoma je

lahko tudi zdravnik splošne medicine s podiplomskim študijem

socialne medicine.

Izbrani osebni zobozdravnik za starostno obdobje do dopolnjenega

19. leta je praviloma zobozdravnik, usposobljen za

zobozdravstveno varstvo otrok in mladine. Osebni zdravnik skrbi

za zdravje zavarovane osebe in je pooblaščen, da jo napoti na

zdravniško komisijo, k specialistu in v bolnišnico, predpiše na

račun zavoda zdravila na recept in vodi ter izbira zdravstveno

dokumentacijo o zavarovani osebi. Izbrani osebni zdravnik (razen

osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika) je pooblaščen tudi

za ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za začasno

zadržanost od dela do 30 dni. Zavarovana oseba si izbere osebnega

zdravnika najmanj za dobo enega leta. To obdobje se lahko

skrajša, če pride med zdravnikom in zavarovano osebo do

nesoglasij in nezaupanja.

Osebni zdravnik lahko pooblastila iz prejšnjega odstavka, ki se

nanašajo na diagnostiko in zdravljenje, vključno s predpisovanjem

zdravil na recept, kot tudi napotitev na bolnišnično zdravljenje,

prenese na ustreznega specialista, napotenega zdravnika, če to

narekuje bolnikovo zdravstveno stanje in racionalnost dela. Če je

izbrani osebni zdravnik za zavarovane osebe do dopolnjenega 19.

leta starosti zdravnik splošne medicine, praviloma pooblasti

najbližjega ustreznega specialista pediatra oziroma specialista

šolske medicine za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva.

Način uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika in

zdravstvenega zavoda uredi zavod s splošnim aktom.

81. člen

V postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja

po tem zakonu odločajo zdravniki, ki jih imenuje upravni odbor

zavoda.

Imenovani zdravnik:

- odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov za

delo nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec

nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, razen če gre

za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri

odloča njen osebni zdravnik;

- odloča o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene

izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30

dni;

- odloča o napotitvi na zdraviliško zdravljenje;

- odloča o upravičenosti zahteve po medicinsko-tehničnem

pripomočku pred iztekom trajnostne dobe in o pravici do

zahtevnejših medicinsko-tehničnih pripomočkov;

- odloča o upravičenosti zdravljenja v tujini.

Zavarovanec in delodajalec zahtevo iz druge alinee prejšnjega

odstavka lahko vložita v treh delovnih dneh od dne, ko sta bila

z oceno seznanjena.

O svoji odločitvi imenovani zdravnik izda odločbo najpozneje v

osmih dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega

zdravnika. Odločbo je potrebno osebno vročiti zavarovani osebi.

Pritožba zoper odločbo ne zadrži njene izvršitve.

Postopke uveljavljanja pravic iz tega člena uredi zavod s

splošnim aktom.

82. člen

Zavarovana oseba ali delodajalec se lahko na odločbo imenovanega

zdravnika pritoži v treh delovnih dneh od vročitve odločbe.

Pritožbo obravnava zdravstvena komisija, ki jo imenuje upravni

odbor zavoda, in ki jo sestavljata dva zdravnika in en

univerzitetni diplomirani pravnik. Komisija o svoji odločitvi

izda odločbo najpozneje v osmih dneh po prejemu pritožbe.

83. člen

********************

Črtano s 1.1.2003 (Uradni list RS, št. 60-2883/2002)

(glej opombo (10))

********************

Odločba US (Uradni list RS, št. 77-3846/1998)

(glej opombo (5))

(Če zavarovana oseba ali delodajalec ni zadovoljen z mnenjem

zdravniške komisije II. stopnje ali, če ta ne sporoči mnenja v 15

dneh, lahko v nadaljnjih osmih dneh zahteva izdajo odločbe.

Odločbo na zahtevo iz prejšnjega odstavka izda enota na sedežu

Zavoda.

Odločba je dokončna v upravnem postopku.)

********************

********************

84. člen

O pravici do nadomestila, pogrebnine, posmrtnine, povračila

potnih stroškov, pridobitvi, spremembi ali izgubi lastnosti

zavarovane osebe, pravici proste izbire zdravnika in drugih

pravic iz tega zakona ter drugih zahtevah iz obveznega

zdravstvenega zavarovanja odloča:

- na I. stopnji območna enota zavoda,

- na II. stopnji Direkcija zavoda.

85. člen

Za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega

zdravstvenega zavarovanja, se uporablja zakon o splošnem upravnem

postopku, če s tem zakonom ni drugače določeno.

VI. POVRNITEV ŠKODE

86. člen

Zavod ima pravico zahtevati povrnitev povzročene škode od

zavarovalnice, pri kateri ima tisti, ki je s prometnim sredstvom

povzročil okvaro zdravja ali smrt zavarovane osebe, sklenjeno

obvezno avtomobilsko zavarovanje. V vseh drugih primerih pa ima

Zavod pravico zahtevati povrnitev škode od tistega, ki je

namenoma ali iz malomarnosti povzročil okvaro zdravja ali smrt

zavarovane osebe.

Za škodo, ki jo povzroči v primerih iz prejšnjega odstavka

delavec pri delu ali v zvezi z delom, je odgovoren delodajalec.

Povrnitev povzročene škode iz prejšnjega odstavka ima Zavod

pravico zahtevati tudi od delavca, če je povzročil bolezen,

poškodbo ali smrt zavarovane osebe s kaznivim dejanjem.

87. člen

Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne

delodajalec, če je bolezen, poškodba ali smrt zavarovane osebe

posledica tega, ker niso bili izvedeni ustrezni higiensko-

sanitarni ukrepi, ukrepi varstva pri delu ali drugi ukrepi,

predpisani ali odrejeni za varnost ljudi.

Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne

delodajalec tudi, če nastane škoda zaradi tega, ker je bilo

delovno razmerje sklenjeno brez predpisanega zdravstvenega

pregleda z osebo, ki zdravstveno ni bila sposobna za opravljanje

določenih del oziroma nalog, kar se je pozneje ugotovilo z

zdravstvenim pregledom.

88. člen

Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne

delodajalec, če je škoda nastala zato, ker Zavod ni dobil

podatkov ali je dobil neresnične podatke o dejstvih, od katerih

je odvisna pravica do zdravstvenega zavarovanja.

Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne

zavarovana oseba, ki je sama dolžna dajati podatke o zdravstvenem

zavarovanju, če je škoda nastala zato, ker zavarovana oseba ni

dala podatkov ali ker je dala neresnične podatke.

89. člen

V primerih iz 86. in 87. člena tega zakona se šteje, da je Zavod

imel škodo, ne glede na to, da so nevarnosti zajete z

zdravstvenim zavarovanjem po tem zakonu.

90. člen

Pri ugotavljanju pravice do povrnitve škode, povzročene Zavodu,

se uporabljajo določila zakona o obligacijskih razmerjih, razen

če ni s tem zakonom drugače določeno.

91. člen

Odškodnina, ki jo ima Zavod pravico zahtevati v primerih iz 86.,

87. in 88. člena tega zakona, obsega stroške za zdravstvene in

druge storitve ter zneske denarnih nadomestil in drugih dajatev,

ki jih plačuje Zavod.

92. člen

Če Zavod ugotovi, da je nastala škoda, zahteva od zavarovane

osebe ali delodajalca, da jo povrne v določenem roku.

Če škoda ni povrnjena v določenem roku, uveljavlja Zavod

odškodninski zahtevek pri pristojnem sodišču.

93. člen

Zavarovana oseba, ki ji je bil na račun Zavoda izplačan denarni

znesek, do katerega ni imela pravice, mora vrniti prejeti znesek

v skladu z določili zakona o obligacijskih razmerjih.

Terjatve iz prejšnjega odstavka zastarajo v treh letih od

vsakokratnega izplačila posamičnega zneska.

94. člen

Zdravstveni zavod oziroma zasebni zdravstveni delavec odgovarja

Zavodu za škodo, ki jo povzroči pri opravljanju ali v zvezi z

opravljanjem svoje dejavnosti v skladu z določili zakona o

obligacijskih razmerjih.

Zavarovani osebi odgovarja za povzročeno škodo Zavod v skladu z

določbami zakona o obligacijskih razmerjih.

Tretji del

KAZENSKE, PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE

I. KAZENSKE DOLOČBE

95. člen

Z globo od 100.000 do 3,000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek

delodajalec:

1. če ne izvaja obveznosti iz 9. člena tega zakona;

********************

Razveljavitev (Uradni list RS, št. 56-2652/1999)

(glej opombo (7))

(2. če sklene delovno razmerje z osebo brez predhodnega

zdravstvenega pregleda, predpisanega v prvem odstavku 10. člena

tega zakona;

3. če ne zagotavlja specialnih, obdobnih in drugih zdravstvenih

pregledov delavcev iz drugega, tretjega in četrtega odstavka 10.

člena tega zakona;)

********************

4. če ne vloži prijave v zavarovanje v roku, določenem v drugem

odstavku 78. člena tega zakona;

5. če odreče ali omeji pravice, ki pripadajo zavarovani osebi na

podlagi tega zakona;

6. če omogoči uveljavljanje pravice osebi, ki ji po tem zakonu

pravica ne pripada, ali ji omogoči uveljavljanje pravice v večjem

obsegu, kot ji pripada.

Z globo od 10.000 do 500.000 tolarjev se kaznuje odgovorna

oseba delodajalca, ki stori prekršek iz prejšnjega odstavka.

96. člen

Z globo od 100.000 do 3,000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek

zavezanec za plačilo prispevkov po tem zakonu, če ne da Zavodu

predpisanih podatkov, če da nepravilne podatke in obvestila, ali

če prepreči ogled na samem kraju ali pregled poslovnih knjig in

evidenc, ki se nanašajo na zagotavljanje pravic iz zdravstvenega

zavarovanja.

Z globo od 10.000 do 500.000 tolarjev se kaznuje odgovorna

oseba pravne osebe ali odgovorna oseba samostojnega podjetnika

posameznika, ki stori prekršek iz prejšnjega odstavka.

II. PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE

97. člen

Zavod začne z delom 1. 3. 1992.

Republiška uprava za zdravstveno varstvo kot organ v sestavi

Ministrstva za zdravstvo, družino in socialno varstvo preneha z

29. 2. 1992.

98. člen

Vlada Republike Slovenije imenuje s 1. 3. 1992 vršilca dolžnosti

direktorja Zavoda, ki organizira in vodi delo zavoda pod

nadzorstvom Vlade Republike Slovenije do konstituiranja začasne

skupščine zavoda.

Vlada Republike Slovenije odloča o vprašanjih iz pristojnosti

skupščine Zavoda do konstituiranja začasne skupščine Zavoda.

Skupščina Republike Slovenije v 30. dneh po uveljavitvi zakona

imenuje začasno skupščino Zavoda na predlog gospodarskih zbornic

in drugih splošnih združenj, sindikatov, organizacij upokojencev

in invalidov.

Mandat začasne skupščine in vršilca dolžnosti direktorja Zavoda

traja najdalj eno leto.

99. člen

Zavod z dnem, določenim za začetek dela, prevzame delavce

Republiške uprave za zdravstveno varstvo kot tudi premoženje,

arhiv, dokumentacijo in sredstva, s katerimi je upravljala

Republiška uprava za zdravstveno varstvo.

Na Zavod se ne prenesejo neporavnane obveznosti republiškega in

občinskih proračunov, nastale do 29. 2. 1992.

100. člen

Skupščina zavoda najpozneje v treh mesecih od dneva, določenega

za začetek dela Zavoda, sprejme začasni statut in druge splošne

akte, potrebne za uresničevanje obveznega zdravstvenega

zavarovanja po tem zakonu.

101. člen

Skupščina Republike Slovenije določi stopnje prispevkov za

obvezno zdravstveno zavarovanje po tem zakonu za leto 1992 na

predlog Vlade Republike Slovenije.

Dokler niso določene stopnje prispevkov iz prejšnjega odstavka,

se plačujejo prispevki po predpisih, ki so veljali do uveljavitve

tega zakona.

Zavezanci za plačilo prispevkov plačujejo prispevke za

zdravstveno varstvo od 1. 3. 1992 na račun Zavoda.

102. člen

Izhodišča iz 63. člena tega zakona za obdobje od 1. 3. 1992 dalje

se sprejmejo najpozneje do 30. 4. 1992.

103. člen

Zavod uvede prostovoljno zavarovanje za pravice do zdravstvenih

storitev iz 2. do 6. točke 23. člena tega zakona najpozneje do

1. 9. 1992.

Do začetka izvajanja prostovoljnega zavarovanja, vendar najdlje

do 31. 12. 1992, se ne uporabljajo določbe 2. do 6. točke prvega

odstavka ter drugega in tretjega odstavka 23. člena tega zakona,

24. člena in 25. člena tega zakona. Pri uveljavljanju pravic do

zdravstvenih storitev plačajo zavarovane osebe participacijo, ki

jo določi Zavod, razen za zdravstvene storitve iz 1. točke prvega

odstavka 23. člena tega zakona.

Zavarovane osebe, ki izpolnjujejo dohodkovne pogoje za pridobitev

pomoči po predpisih o socialnem varstvu, so v celoti ali delno

oproščene participacije za storitve iz 2., 3. in 4. točke 23.

člena tega zakona.

Obseg in način oprostitve participacije določi Zavod. Delna

oprostitev participacije se lahko nanaša na participacijo za

posamezno vrsto storitev in na skupni letni znesek, nad katerim

zavarovana oseba ni več dolžna plačevati participacije.

104. člen

V prvem letu od začetka izvajanja prostovoljnega zavarovanja je

zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev iz

obveznega zavarovanja pri Zavodu:

- v višini 99% za storitve iz 2. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona;

- v višini 95% za storitve iz 3. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona, razen za storitve iz četrte alinee te točke;

- v višini 85% za storitve iz četrte alinee 3. točke prvega

odstavka 23. člena tega zakona;

- v višini 80% za storitve iz 4. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona;

- v višini 60% za storitve iz 5. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona;

- v višini 50% za storitve iz 6. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona, razen za storitve iz druge alinee te točke;

- v višini 45% za storitve iz druge alinee 6. točke prvega

odstavka 23. člena tega zakona.

Zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije določi nadaljnje

postopno zniževanje odstotkov vrednosti storitev za pravice iz

2., 3. in 4. točke prvega odstavka 23. člena tega zakona, ki se

krijejo iz obveznega zavarovanja.

105. člen

Plan zdravstvenega varstva sprejme Skupščina Republike Slovenije

v šestih mesecih po uveljavitvi tega zakona.

106. člen

Dokler ne bodo sprejeti splošni akti Zavoda iz 100. člena tega

zakona, se primerno uporabljajo, če niso v nasprotju s tem

zakonom:

- samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva

(Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89 in 18/90),

- samoupravni sporazum o postopkih in načinih o uresničevanju

pravic do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 6/81),

- sklep o plačevanju participacije v zdravstvu (Uradni list RS,

št. 10/91-I),

- pravilnik o razvrščanju zdravil (Uradni list RS, št. 45/90,

7/91, 14/91 in 8/91-I),

- sklep o predpisovanju zdravil (Uradni list RS, št. 45/90),

- navodilo o zdravstveni izkaznici in drugih listinah za

uresničevanje pravic do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS,

št. 29/82).

107. člen

********************

Črtano (Uradni list RS, št. 126-5383/2003)

(glej opombo (11))

(Do sprejema posebnega zakona iz drugega odstavka 76. člena tega

zakona Zavod vodi zbirko podatkov o zavarovanih osebah. Zbirka

podatkov obsega podatke o zavarovancih in njihovih družinskih

članih. V zbirki podatkov se zbirajo naslednji osebni podatki

zavarovanih oseb:

- priimek in ime (dekliški priimek),

- datum in kraj rojstva,

- stalno oziroma začasno prebivališče (ulica, hišna številka,

poštna številka in kraj),

- podlaga za zavarovanje,

- ime in sedež delodajalca,

- datum vstopa v zavarovanje.)

********************

108. člen

Ministrstvo, pristojno za notranje zadeve posreduje Zavodu na

njegovo zahtevo podatke o stalnem oziroma začasnem prebivališču

oseb v Republiki Sloveniji. Podjetja, zavodi, druge organizacije,

organi in posamezniki, ki zaposlujejo delavce, posredujejo Zavodu

na njegovo zahtevo podatke o zavarovanih osebah, ki jih potrebuje

za izvajanje svoje dejavnosti.

Zaradi izvajanja programa obveznih cepljenj otrok upravljalec

centralnega registra prebivalstva mesečno posreduje Inštitutu za

varovanje zdravja in območnim zavodom za zdravstveno varstvo

podatke o živorojenih, priseljenih in odseljenih ter umrlih

otrocih do pet let starosti, in sicer: osebno ime otroka,

datum rojstva ter stalno prebivališče.

Podatki iz 79.b člena tega zakona se hranijo v zbirkah podatkov

pet let od izbrisa zadnjega podatka v posamezni zbirki.

109. člen

Osebe, ki so imele pravico do zdravstvenega varstva po predpisih,

ki so veljali do uveljavitve tega zakona, se štejejo za

zavarovane osebe po tem zakonu, dokler se s pravnomočno odločbo

ne ugotovi, da te lastnosti nimajo.

Dokler ne bodo sklenjene ustrezne pogodbe z drugimi republikami

na območju SFRJ, najdlje pa do 31. 12. 1993, so ožji družinski

člani zavarovancev, ki imajo stalno prebivališče na območju

drugih republik, zavarovani po tem zakonu.

110. člen

Zavod sprejme splošni akt o delu zdravniških komisij in imenuje

zdravniške komisije najpozneje do 30. 4. 1992.

Do 30. 4. 1992 opravljajo naloge zdravniških komisij I. stopnje

konziliji zdravnikov v zdravstvenih zavodih po predpisih, ki so

veljali do uveljavitve tega zakona.

Vršilec dolžnosti direktorja Zavoda v 15 dneh po uveljavitvi

zakona določi zdravniške konzilije, ki začasno opravljajo naloge

zdravniških komisij II. stopnje.

111. člen

Minister, pristojen za zdravstvo, izda izvršilne predpise v treh

mesecih od uveljavitve tega zakona.

Do izdaje izvršilnih predpisov iz prejšnjega odstavka se

uporabljajo izvršilni predpisi, ki so veljali do uveljavitve tega

zakona, kolikor niso v nasprotju s tem zakonom.

112. člen

Z dnem, ko začne veljati ta zakon, prenehata veljati:

- zakon o zdravstvenem varstvu (Uradni list SRS, št. 1/80, 45/82,

42/85, 32/89 in Uradni list RS, št. 8/90) razen v delu, ki

se nanaša na zdravstvene organizacije in zdravstvene delavce,

- določbe zakona o prispevkih za pokojninsko in invalidsko

zavarovanje, zdravstveno varstvo in zaposlovanje (Uradni list RS,

št. 48/90), ki se nanašajo na zavezance, osnove in stopnje

prispevkov za zdravstveno varstvo.

113. člen

Ta zakon začne veljati 1. 3. 1992, razen določb 98. in 108. člena

tega zakona, ki začnejo veljati z dnem objave v Uradnem listu

Republike Slovenije.

********************

(Objavljeno 21.2.1992)

********************

(1) Zakon o spremembi in dopolnitvi zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 13-582/1993),

objavljen 12.3.1993, velja od 13.3.1993

********************

(2) Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o prekrških (Uradni

list RS, št. 13-587/1993), objavljen 12.3.1993, ki velja od

27.3.1993, določa tudi:

"24. člen

V zakonih, uredbah in odlokih Izvršnega sveta Skupščine Republike

Slovenije oziroma Vlade Republike Slovenije in v odlokih

občinskih skupščin in skupščin posebnih družbenopolitičnih

skupnosti se denarni zneski, s katerimi je določena spodnja ali

zgornja meja predpisane denarne kazni za prekršek ali znesek

denarne kazni, ki se izterja takoj na kraju prekrška (241. člen

zakona o prekrških):

- zvišajo za 2-krat, če so bile uveljavljene od 22. 3. 1991

dalje."

********************

(3) Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-B) (Uradni list RS,

št. 9-414/1996), objavljen 16.2.1996, velja od 2.3.1996

********************

(4) Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-C) (Uradni list RS,

št. 29-1145/1998), objavljen 10.4.1998, velja od 25.4.1998

********************

(5) Odločba ustavnega sodišča, št. Up 53/96 z dne 28.10.1998, o

ugotovitvi kršitve ustavnih pravic in ugotovitev o neustavnosti

82. in 83. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem

zavarovanju (Uradni list RS, št. 77-3846/1998), objavljena

13.11.1998, ki velja od 14.11.1998, določa tudi:

"2. Člena 82. in 83. zakona o zdravstvenem varstvu in

zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92, 13/93 in

9/96) sta v neskladju z ustavo iz razlogov, navedenih v

obrazložitvi te odločbe.

3. Zakonodajalec je dolžan ugotovljeno neustavnost odpraviti v

roku enega leta po objavi te odločbe v Uradnem listu."

********************

(6) Zakon o dopolnitvi zakona o zdravstvenem varstvu in

zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-D) (Uradni list RS, št. 6-

214/1999), objavljen 29.1.1999, velja od 30.1.1999

********************

(7) Zakon o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD) (Uradni list RS,

št. 56-2652/1999), objavljen 13.7.1999, velja od 28.7.1999,

določa tudi:

"66. člen

Z dnem, ko začne veljati ta zakon, prenehajo veljati zakon o

varstvu pri delu (Uradni list SRS, št. 32/74, 16/80 in 25/86),

razen 48. člena, ki se uporablja do uveljavitve novega zakona o

delovnih razmerjih, 115., 120. in 121. člen zakona o delovnih

razmerjih (Uradni list SRS, št. 24/77, 30/78, 27/82, 45/82,

11/83, 24/83, 5/86 in 18/88), prva, druga, tretja, četrta in peta

alinea prvega odstavka in drugi odstavek 9. člena, 10. in 11.

člen ter 2. in 3. točka 95. člena zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92, 13/93,

9/96 in 29/98)."

********************

(8) Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-E) (Uradni list RS,

št. 99-4848/2001), objavljen 7.12.2001, ki velja od 22.12.2001,

določa tudi:

"12. člen

Za 78. členom se doda nov 78.a člen, ki se glasi:

"78.a člen

Zavarovancem iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20.

točke prvega odstavka 15. člena tega zakona ter njihovim

družinskim članom se v času, ko nimajo poravnanih obveznosti

plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih

storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega

zavarovanja. Do takrat lahko uveljavljajo na račun obveznega

zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje.

Obseg pravic do nujnega zdravljenja iz prejšnjega odstavka določi

zavod v svojih aktih."

13. člen

Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije, 12. člen tega zakona pa se začne izvajati 6

mesecev po uveljavitvi tega zakona."

********************

(9) Zakon o delovnih razmerjih (ZDR) (Uradni list RS, št. 42-

2006/2002), objavljen 15.5.2002, ki velja od 1.1.2003, določa

tudi:

"241. člen

(zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju)

Z dnem uveljavitve tega zakona preneha veljati 9. člen zakona o

zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS,

št. 9/92, 13/93, 9/96, 29/98, 6/99). Druga alinea prvega odstavka

29. člena navedenega zakona se z dnem uveljavitve tega zakona ne

uporablja glede pravice do nadomestila plače v primerih

nezmožnosti delavca za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni

povezana z delom."

********************

(10) Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-F) (Uradni list RS,

št. 60-2883/2002), objavljen 10.7.2002, ki velja od 11.7.2002,

določa tudi:

"17. člen

Zavod določi znesek iz 3., 4. in 7. člena tega zakona ter uskladi

svoje splošne akte najpozneje v 60 dneh od uveljavitve tega

zakona.

Do uveljavitve sprememb in dopolnitev zakona o prispevkih za

socialno varnost (Uradni list RS, št. 5/96, 18/96 - ZDavP, 34/96,

3/98, 7/98, 81/2000 in 97/2001) se prispevek za zavarovance iz

19.a točke prvega odstavka 15. člena zakona plačuje po stopnjah,

po katerih se v skladu z zakonom o prispevkih za socialno varnost

plačuje prispevek za zavarovance iz 19. točke prvega odstavka 15.

člena zakona.

Določbe 13., 14., 15. in 16. člena tega zakona se začnejo

izvajati s 1. januarjem 2003."

Opomba: Določba 15. člena sprememb in dopolnitev določa črtanje

83. člena. Določbe 13., 14., in 16. člena sprememb in dopolnitev

spreminjajo 81., 82. in 83. člen. Ti členi se do 1.1.2003

glasijo:

"81. člen

V postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja po

tem zakonu sodelujejo zdravniške komisije kot izvedenski organi,

ki jih imenuje upravni odbor skupščine Zavoda. Zdravniške

komisije delujejo v senatih najmanj treh članov.

Zdravniška komisija I. stopnje:

- ugotavlja začasno nezmožnost za delo nad 30 dni;

- presoja oceno pooblaščenega zdravnika o začasni nezmožnosti za

delo do 30 dni na zahtevo zavarovanca, delodajalca ali zavoda,

- ocenjuje delovno zmožnost, če se zavarovanec ali delodajalec ne

strinjata z mnenjem zdravnika, ki je opravil predhodni

zdravstveni pregled;

- napotuje na zdraviliško zdravljenje;

- presoja upravičenost zahteve po ortopedskem pripomočku pred

iztekom trajnostne dobe in o pravici do zahtevnejših ortopedskih

pripomočkov;

- presoja o upravičenosti zdravljenja v tujini;

- opravlja druge naloge, določene s splošnimi akti Zavoda.

Zdravniška komisija II. stopnje presoje mnenja zdravniške

komisije I. stopnje na zahtevo zavarovane osebe, delodajalca ali

Zavoda in opravlja druge naloge, določene s statutom Zavoda.

Delo zdravniških komisij uredi Zavod s splošnim aktom.

82. člen

*****

Odločba US (Uradni list RS, št. 77-3846/1998)

(glej opombo (5))

Zavarovana oseba in delodajalec imata pravico zahtevati presojo

mnenja pooblaščenega zdravnika in zdravniške komisije I. stopnje.

Zahtevo lahko vloži v treh dneh od dne, ko je bilo mnenje

sporočeno.

Mnenje pooblaščenega zdravnika presoja zdravniška komisija I.

stopnje, ki mora svoje mnenje pisno sporočiti zavarovani osebi

oziroma delodajalcu najpozneje v osmih dneh.

Mnenje zdravniške komisije I. stopnje presoja zdravniška komisija

II. stopnje, ki mora svoje mnenje pisno sporočiti zavarovani

osebi oziroma delodajalcu najpozneje v 15 dneh.

*****

84. člen

O pravici do nadomestila, pogrebnine in posmrtnine ter povračila

potnih stroškov, odloča:

- na prvi stopnji območna enota Zavoda,

- na drugi stopnji posebna enota na sedežu Zavoda."

********************

(11) Zakon o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-G) (Uradni list RS,

št. 126-5838/2003), objavljen 18.12.2003, ki velja od 2.1.2004,

določa tudi:

"13. člen

Globe, določene s tem zakonom, se do začetka uporabe zakona o

prekrških (Uradni list RS, št. 7/03) v postopku o prekršku

izrekajo kot denarne kazni v mejah, ki so za globo določene v 9.

in 10. členu tega zakona (95. in 96. člen zakona), razen za

odgovorno osebo samostojnega podjetnika posameznika.

14. člen

Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije, določbe prvega odstavka 1. člena tega

zakona (drugi odstavek 15. člena zakona) pa se začnejo

uporabljati 1. 1. 2004."

********************

(11*) Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju -

uradno prečiščeno besedilo (ZZVZZ-UPB1) (Uradni list RS, št. 20-

872/2004), objavljen 4.3.2004

872. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

(ZZVZZ-UPB1) (uradno prečiščeno besedilo)

Na podlagi 153. člena Poslovnika državnega zbora je Državni zbor

Republike Slovenije na seji dne 29. januarja 2004 potrdil uradno

prečiščeno besedilo Zakona o zdravstvenem varstvu in

zdravstvenem zavarovanju, ki obsega:

- Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju -

ZZVZZ (Uradni list RS, št. 9/92 z dne 21. 2. 1992),

- Zakon o spremembi in dopolnitvi Zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 13/93 z dne 12.

3. 1993),

- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o prekrških (Uradni

list RS, št. 13/93 z dne 12. 3. 1993),

- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-B (Uradni list RS,

št. 9/96 z dne 16. 2. 1996),

- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-C (Uradni list RS,

št. 29/98 z dne 10. 4. 1998),

- Zakon o dopolnitvi Zakona o zdravstvenem varstvu in

zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-D (Uradni list RS, št. 6/99 z

dne 29. 1. 1999),

- Zakon o varnosti in zdravju pri delu - ZVZD (Uradni list RS,

št. 56/99 z dne 13. 7. 1999),

- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-E (Uradni list RS,

št. 99/01 z dne 7. 12. 2001),

- Zakon o delovnih razmerjih - ZDR (Uradni list RS, št. 42/02 z

dne 15. 5. 2002),

- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-F (Uradni list RS,

št. 60/02 z dne 10. 7. 2002) in

- Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem

varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-G (Uradni list RS,

št. 126/03 z dne 18. 12. 2003).

Št. 500-01/91-2/89

Ljubljana, dne 29. januarja 2004.

Predsednik

Državnega zbora

Republike Slovenije

Borut Pahor l. r.

Z A K O N

O ZDRAVSTVENEM VARSTVU IN ZDRAVSTVENEM

ZAVAROVANJU

uradno prečiščeno besedilo

(ZZVZZ-UPB1)

Prvi del

ZDRAVSTVENO VARSTVO

I. TEMELJNE DOLOČBE

1. člen

Ta zakon ureja sistem zdravstvenega varstva in zdravstvenega

zavarovanja, določa nosilce družbene skrbi za zdravje in njihove

naloge, zdravstveno varstvo v zvezi z delom in delovnim okoljem,

ureja odnose med zdravstvenim zavarovanjem in zdravstvenimi

zavodi ter uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja.

Zdravstveno varstvo po tem zakonu obsega sistem družbenih,

skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za

krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje,

pravočasno zdravljenje, nego in rehabilitacijo zbolelih in

poškodovanih.

Poleg tega zdravstveno varstvo obsega tudi pravice iz

zdravstvenega zavarovanja, s katerimi se zagotavlja socialna

varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti.

2. člen

Vsakdo ima pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost

skrbeti za svoje zdravje. Nihče ne sme ogrožati zdravja drugih.

Vsakdo ima pravico do zdravstvenega varstva in dolžnost, da

prispeva k njegovemu uresničevanju v skladu s svojimi možnostmi.

Vsakdo je dolžan poškodovanemu ali bolnemu v nujnem primeru po

svojih močeh in sposobnostih nuditi prvo pomoč in mu omogočiti

dostop do nujne medicinske pomoči.

3. člen

Republika Slovenija z ukrepi gospodarske, ekološke in socialne

politike ustvarja pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva

in nalog pri krepitvi, ohranitvi in povrnitvi zdravja ter

usklajuje delovanje in razvoj vseh področij s cilji

zdravstvenega varstva.

Občina in mesto v skladu s svojimi pravicami in dolžnostmi

zagotavljata pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva na

svojem območju.

Podjetja, zavodi, druge organizacije in posamezniki so pri

opravljanju in načrtovanju svoje dejavnosti dolžni zagotavljati

pogoje za uresničevanje zdravstvenega varstva z razvijanjem in

uporabo zdravju in okolju neškodljivih tehnologij ter z

uvajanjem ukrepov za varovanje in krepitev zdravja pri njih

zaposlenih delavcev oziroma varovancev.

II. DRUŽBENA SKRB ZA ZDRAVJE

4. člen

Republika Slovenija uresničuje svoje naloge na področju

zdravstvenega varstva, s tem da:

- načrtuje zdravstveno varstvo in določa strategijo razvoja

zdravstvenega varstva;

- sprejema predpise in ukrepe, ki spodbujajo krepitev in

varovanje zdravja;

- zagotavlja pogoje za zdravstveno osveščanje ljudi;

- zagotavlja zakonodajno politiko, ki izhaja iz ciljev

zdravstvenega varstva;

- z ukrepi davčne in gospodarske politike spodbuja razvijanje

zdravih življenjskih navad;

- zagotavlja enotnost razvoja zdravstvenega informacijskega

sistema v Republiki Sloveniji;

- zagotavlja finančna sredstva za naloge iz svoje pristojnosti,

določene s tem zakonom.

Republika Slovenija uresničuje družbeno skrb za zdravje

prebivalstva tudi z:

- ukrepi na področju varovanja okolja;

- določanjem obveznosti in nosilcev politike, ki se nanaša na

življenjsko okolje;

- medpodročnim planiranjem posegov v okolje, ki so zdravju

neškodljivi;

- ukrepi, ki zagotavljajo prebivalstvu higiensko neoporečno

pitno vodo in hrano ter odlaganje odpadnih snovi, kvaliteto

zraka in bivanja ter varstvo pred viri ionizirajočega sevanja.

5. člen

Za uresničevanje nalog iz prejšnjega člena se pri Vladi

Republike Slovenije ustanovi Svet za zdravje.

Svet za zdravje ima naslednje naloge:

- spremlja vplive okolja in življenjskih navad na zdravje

prebivalstva ali skupin ljudi in predlaga primerne ukrepe;

- ocenjuje razvojne načrte in zakonske osnutke z vseh področij

dejavnosti z vidika njihovega vpliva na zdravje ljudi;

- predlaga republiškim upravnim organom uskladitev vprašanj,

pomembnih za zdravje ljudi;

- predlaga ukrepe za spodbujanje proizvodnje in uporabe zdrave

hrane in za uvedbo zdravju manj škodljivih tehnoloških postopkov

in izdelkov;

- predlaga ukrepe za zmanjšanje zdravju škodljivih razvad;

- sodeluje z ustreznim organom na področju varstva okolja;

- obravnava druga vprašanja s področja zdravstvenega varstva, ki

zahtevajo medpodročno reševanje, ter zagotavlja strokovno pomoč

upravnim organom in skupščinam pri uresničevanju nalog, ki se

nanašajo na družbeno skrb za zdravje.

Predlagatelji predpisov in razvojnih planov zdravstvenega

varstva so dolžni obravnavati predloge, pobude in mnenja Sveta

za zdravje, zavzeti do njih stališča in z njimi seznaniti

Skupščino Republike Slovenije oziroma skupščine občin.

Sestavo sveta in način njegovega dela predpiše Vlada Republike

Slovenije.

6. člen

Republika Slovenija planira razvojne možnosti in potrebe z

zdravstvenimi programi in zdravstvenimi zmogljivostmi. Plan

zdravstvenega varstva mora temeljiti na analizi zdravstvenega

stanja prebivalstva, izhajati iz zdravstvenih potreb po

celovitem zdravstvenem varstvu, upoštevati kadrovske in druge

zmogljivosti ter zagotoviti smotrno delitev dela.

Plan zdravstvenega varstva Republike Slovenije (v nadaljnjem

besedilu: plan zdravstvenega varstva) vsebuje:

- strategijo razvoja zdravstvenega varstva;

- prednostna razvojna področja;

- naloge in cilje zdravstvenega varstva;

- podlage za razvoj zdravstvenih dejavnosti na posameznih

ravneh, vključno z izobraževanjem in izpopolnjevanjem kadrov,

ter za razvoj sistema zdravstvenega zavarovanja;

- specifične potrebe in možnosti zdravstvenega varstva

posameznih območij;

- nosilce nalog za uresničevanje plana zdravstvenega varstva;

- merila za mrežo javne zdravstvene službe, upoštevaje

dostopnost zdravstvenih storitev po območjih.

Plan zdravstvenega varstva vsebuje dolgoročne, srednjeročne in

kratkoročne opredelitve.

Predlog plana zdravstvenega varstva pripravi Vlada Republike

Slovenije. Pri pripravi predloga plana zdravstvenega varstva

sodelujejo Zdravstveni svet, pristojne zbornice, združenja

zdravstvenih in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo

zdravstveno dejavnost, Zavod za zdravstveno zavarovanje

Slovenije in Svet za zdravje.

Plan zdravstvenega varstva sprejme Skupščina Republike Slovenije.

7. člen

Republika Slovenija iz proračuna zagotavlja sredstva za:

- programiranje, usklajevanje in spremljanje izvajanja

zdravstvene prosvete in vzgoje, vključno z založniško

dejavnostjo, skladno s planom zdravstvenega varstva;

- proučevanje in spremljanje zdravstvenega stanja prebivalcev;

- uresničevanje programov republiškega pomena za krepitev

zdravja;

- epidemiološko, higiensko ter zdravstveno-ekološko službo, ki

obravnava zdravstvene vidike varovanja okolja;

- epidemiološko spremljanje in preprečevanje nalezljivih bolezni

in infekcije s HIV, alkoholizma, kajenja, narkomanije in drugih

odvisnosti;

- drugo socialnomedicinsko dejavnost, pomembno za vso republiko;

- sofinanciranje znanstvenoraziskovalne dejavnosti na področju

zdravstvenega varstva;

- aktivnosti humanitarnih, invalidskih, strokovnih in drugih

društev in organizacij, skladno z opredelitvami iz plana

zdravstvenega varstva;

- zbiranje krvi in izmenjavo organov in tkiv za presajanje;

- zdravstvene preglede nabornikov;

- zdravstveno varstvo vojaških obveznikov na služenju vojaškega

roka in na usposabljanju v teritorialni obrambi ter v organih za

notranje zadeve ter pripadnikov republiških enot za civilno

zaščito in republiških enot za zveze na usposabljanju, če

zdravstvenega varstva nimajo urejenega na drugi podlagi;

- posebno zdravstveno varstvo po predpisih o vojaških invalidih,

o civilnih invalidih vojne, o varstvu vojnih veteranov in žrtev

vojnega nasilja, udeležencev drugih vojn ter o republiških

priznavalninah;

- plačilo zdravstvenih storitev za obsojence na prestajanju

zaporne kazni, za mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa

oddaje v prevzgojni dom, za osebe, ki jim je izrečen varnostni

ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v

zdravstvenem zavodu, oziroma obvezno zdravljenje alkoholikov in

narkomanov, ter za tujce, ki jim je Republika Slovenija priznala

status begunca;

- nujno zdravstveno varstvo oseb neznanega prebivališča, tujcev

iz držav, s katerimi niso sklenjene mednarodne pogodbe, ter

tujcev in državljanov Republike Slovenije s stalnim

prebivališčem v tujini, ki začasno prebivajo v Republiki

Sloveniji ali so na poti skozi Republiko Slovenijo, in zanje ni

bilo mogoče zagotoviti plačila zdravstvenih storitev.

Republika Slovenija za javne zdravstvene zavode, ki jih je

ustanovila, zagotavlja sredstva za investicije in za druge

obveznosti, določene z zakonom in z aktom o ustanovitvi.

Republika Slovenija iz proračuna zagotavlja dopolnilna sredstva

za delovanje javne zdravstvene službe na primarni ravni na

demografsko ogroženih območjih.

8. člen

Občina oziroma mesto uresničuje naloge na področju zdravstvenega

varstva, s tem da:

- oblikuje in uresničuje programe za krepitev zdravja

prebivalstva na svojem območju in zagotavlja proračunska

sredstva za te programe;

- zagotavlja izvajanje higiensko epidemiološke,

zdravstveno-statistične in socialnomedicinske dejavnosti za

svoje območje, ki niso vključene v republiški program;

- oblikuje in izvaja program nalog za ohranitev zdravega okolja,

ki niso vključene v republiški program;

- zagotavlja zdravstveno varstvo pripadnikov civilne zaščite,

splošnih reševalnih služb, narodne zaščite in enot za zveze

občine oziroma mesta, če tega nimajo urejenega na drugi podlagi;

- kot ustanovitelj javnih zdravstvenih zavodov zagotavlja

sredstva za investicije in za druge obveznosti, določene z

zakonom in z aktom o ustanovitvi;

- zagotavlja mrliško pregledno službo.

III. ZDRAVSTVENO VARSTVO V ZVEZI Z DELOM IN Z DELOVNIM OKOLJEM

9. člen

(prenehal veljati)

10. člen

(prenehal veljati)

11. člen

(prenehal veljati)

Drugi del

ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

12. člen

Zdravstveno zavarovanje je obvezno in prostovoljno.

Obseg obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem

besedilu: obvezno zavarovanje) določa ta zakon.

Nosilec obveznega zavarovanja po tem zakonu je Zavod za

zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: Zavod).

Prostovoljno zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu:

prostovoljno zavarovanje) izvajajo zavarovalnice.

I. OBVEZNO ZAVAROVANJE

13. člen

Obvezno zavarovanje obsega:

1. zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela;

2. zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

Z obveznim zavarovanjem se zavarovanim osebam zagotavlja v

obsegu, ki ga določa ta zakon:

1. plačilo zdravstvenih storitev;

2. nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela;

3. pogrebnina in posmrtnina;

4. povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem

zdravstvenih storitev.

1. Zavarovane osebe

14. člen

Zavarovane osebe so zavarovanci in njihovi družinski člani.

15. člen

Zavarovanci po tem zakonu so:

1. osebe, ki so v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji;

2. osebe v delovnem razmerju pri delodajalcu s sedežem v

Republiki Sloveniji, poslane na delo ali na strokovno

izpopolnjevanje v tujino, če niso obvezno zavarovane v državi, v

katero so bile poslane;

3. osebe, zaposlene pri tujih in mednarodnih organizacijah in

ustanovah, tujih konzularnih in diplomatskih predstavništvih s

sedežem v Republiki Sloveniji, če ni z mednarodno pogodbo

drugače določeno;

4. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji,

zaposlene pri tujem delodajalcu, ki niso zavarovane pri tujem

nosilcu zdravstvenega zavarovanja;

5. osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno

opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali

glavni poklic;

6. osebe, ki so lastniki zasebnih podjetij v Republiki

Sloveniji, če niso zavarovane iz drugega naslova;

7. kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v

Republiki Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali

glavni poklic;

8. vrhunski športniki in vrhunski šahisti - člani

telesnokulturnih in šahovskih organizacij v Republiki Sloveniji,

ki niso zavarovani iz drugega naslova;

9. brezposelne osebe, ki prejemajo pri zavodu za zaposlovanje

nadomestilo oziroma denarno pomoč;

10. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki

prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije oziroma

preživnino po predpisih o preživninskem varstvu kmetov;

11. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki

prejemajo pokojnino od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja,

če z mednarodno pogodbo ni drugače določeno;

12. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji,

zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med

bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uporabljati pravic iz

tega naslova;

13. družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu

zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v

Republiki Sloveniji in niso zavarovani kot družinski člani pri

tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja;

14. tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Republiki

Sloveniji, ki niso zavarovani iz drugega naslova;

15. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so

uživalci invalidnin po predpisih o vojaških invalidih in

civilnih invalidih vojne, pravic po predpisih o varstvu vojnih

veteranov, žrtev vojnega nasilja in udeležencev drugih vojn ter

uživalci republiških priznavalnin, če niso zavarovane iz drugega

naslova;

16. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki

prejemajo nadomestilo po Zakonu o družbenem varstvu duševno in

telesno prizadetih odraslih oseb, če niso zavarovane iz drugega

naslova;

17. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki

prejemajo stalno denarno pomoč kot edini vir preživljanja po

predpisih o socialnem varstvu;

18. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so

uživalci priznavalnin po predpisih o varstvu udeležencev vojn,

če niso zavarovane iz drugega naslova;

19. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki

Sloveniji, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka;

19.a vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki

Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med

usposabljanjem za rezervno sestavo policije;

20. osebe z drugimi prihodki in s stalnim prebivališčem v

Republiki Sloveniji, če niso zavarovane iz drugega naslova;

21. državljani Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v

Republiki Sloveniji, ki niso zavarovanci iz drugega naslova.

Za zavarovance po 7. točki prejšnjega odstavka se štejejo:

- kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v

Republiki Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali

glavni poklic, ustvarjajo s to dejavnostjo dohodek in so na tej

podlagi vključeni v obvezno pokojninsko in invalidsko

zavarovanje ali so se v to zavarovanje vključile prostovoljno;

- kmetje, člani njihovih gospodarstev in druge osebe, ki v

Republiki Sloveniji opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali

glavni poklic in niso pokojninsko in invalidsko zavarovane, če

kmečko gospodarstvo dosega na člana gospodarstva mesečno najmanj

tolikšen katastrski in drug dohodek, ki ustreza znesku 25%

minimalne plače, zmanjšane za davke in prispevke. Za člane

kmečkega gospodarstva se štejejo vse osebe, ki v okviru tega

gospodarstva opravljajo kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni

poklic.

Minimalna plača je najnižji znesek plače za polni delovni čas po

predpisih o minimalni plači.

Kot drugi dohodki kmečkega gospodarstva iz druge alinee drugega

odstavka tega člena se štejejo dohodki, od katerih se plačuje

davek iz kmetijske dejavnosti in dopolnilnih dejavnosti na

kmetiji, v skladu z zakonom, ki ureja kmetijstvo.

Zavarovanci iz prve alinee drugega odstavka tega člena, ki so se

v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje vključili

prostovoljno, se lahko odločijo, da se bodo zavarovali za vse

pravice iz 13. člena tega zakona ali pa le za tak obseg pravic,

kot zavarovanci iz druge alinee drugega odstavka tega člena.

Pogoje, pod katerimi posamezni zavarovanci lahko spremenijo

obseg zavarovanja, se določi v pravilniku, ki ga sprejme

minister, pristojen za zdravje.

16. člen

Za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so zavarovane osebe iz

1., 2., 3., 5., 6., 8. in 19. točke prvega odstavka prejšnjega

člena.

Osebe iz 7. točke prvega odstavka prejšnjega člena so zavarovane

za poškodbo pri delu in poklicno bolezen, če plačujejo prispevek

od osnove, določene za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.

Osebe iz 7. točke prvega odstavka prejšnjega člena, ki ne

plačujejo tega prispevka, pridobijo v primeru poškodbe pri delu

ali poklicne bolezni pravice v obsegu, določenem za primer

bolezni ali poškodbe izven dela.

17. člen

Za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so zavarovani tudi:

1. učenci in študentje pri praktičnem pouku, pri opravljanju

proizvodnega dela oziroma delovne prakse in na strokovnih

ekskurzijah;

2. otroci in mladostniki z motnjami v telesnem in duševnem

razvoju pri praktičnem pouku v organizacijah za usposabljanje

ali na obveznem praktičnem delu;

3. osebe, ki so po končanem šolanju na prostovoljni praksi, ne

glede na to ali za to prakso prejemajo nagrado;

4. vojaški invalidi, civilni invalidi vojne in druge invalidne

osebe na poklicni rehabilitaciji oziroma usposabljanju pri

praktičnih delih in vajah;

5. osebe, ki opravljajo delo na podlagi pogodbe o delu;

6. učenci srednjih šol oziroma študenti višjih in visokih šol

pri opravljanju dela preko pooblaščenih organizacij;

7. brezposelne osebe na javnih delih, organiziranih po predpisih

o zaposlovanju;

8. volonterji;

9. osebe na prestajanju zaporne kazni in vzgojnega ukrepa pri

delu, poklicnem izobraževanju in pri opravljanju dovoljenih

dejavnosti v skladu z zakonom;

10. osebe, ki opravljajo dejavnost kot postranski poklic.

18. člen

Za poškodbo pri delu so zavarovane tudi:

1. osebe, ki sodelujejo pri organiziranih javnih delih splošnega

pomena, pri reševalnih akcijah ali pri zaščiti in reševanju ob

naravnih in drugih nesrečah;

2. udeleženci mladinskih taborov v Republiki Sloveniji;

3. osebe, ki opravljajo dela oziroma naloge vojaške službe ali

nadomestne civilne službe, narodne zaščite, civilne zaščite,

službe za opazovanje in obveščanje, splošnih reševalnih služb

ali enot za zveze ter pri usposabljanju za obrambo in zaščito;

4. osebe, ki pomagajo organom za notranje zadeve in pooblaščenim

osebam teh organov pri opravljanju njihovih nalog v skladu z

zakonom;

5. osebe, ki opravljajo naloge organov za notranje zadeve kot

osebe v rezervnem sestavu organov za notranje zadeve;

6. osebe, ki opravljajo na poziv državnih in drugih pooblaščenih

organov, javne in druge družbene funkcije ali državljansko

dolžnost;

7. športniki, trenerji ali organizatorji, ki v okviru

organizirane športne dejavnosti sodelujejo pri športnih akcijah;

8. osebe, ki kot člani operativnih sestavov prostovoljnih

gasilskih organizacij opravljajo naloge pri gašenju požarov,

zaščiti in reševanju pri drugih nesrečah, pri usposabljanju,

zavarovanju na požarno nevarnih mestih in pri javnih

prireditvah, naloge pri javnih nastopih in demonstracijah s

prikazovanjem demonstrativnih vaj ter pri poučevanju ljudi o

požarni varnosti;

9. osebe, ki kot člani gorske reševalne službe ali potapljači

opravljajo naloge reševanja življenj ali odvrnitve oziroma

preprečitve nevarnosti, ki neposredno ogrožajo življenje ali

premoženje občanov.

19. člen

Za poškodbo pri delu in za poklicno bolezen se štejejo poškodbe

in bolezni v skladu s predpisi, ki urejajo pokojninsko in

invalidsko zavarovanje.

20. člen

Kot družinski člani zavarovanca so ob pogojih, ki jih določa ta

zakon, zavarovani:

a) ožji družinski člani:

1. zakonec,

2. otroci (zakonski in nezakonski otroci in posvojenci);

b) širši družinski člani:

1. pastorki, ki jih zavarovanec preživlja,

2. vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih je

zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, ob pogojih, ki jih

določa ta zakon za otroke,

3. starši (oče in mati, očim in mačeha, ter posvojitelj), ki

živijo z zavarovancem v skupnem gospodinjstvu in jih zavarovanec

preživlja ter nimajo za preživljanje dovolj lastnih sredstev in

so trajno in popolnoma nezmožni za delo.

Za otroka brez staršev se šteje tudi otrok, ki ima starše, če so

starši popolnoma in trajno nezmožni za delo ali, če zaradi

drugih okoliščin ne morejo skrbeti za otroka in ga preživljati.

Družinski člani so zavarovani, če imajo stalno prebivališče v

Republiki Sloveniji, razen če ni za ožje družinske člane z

mednarodno pogodbo drugače določeno.

21. člen

Zakonec je zavarovan kot družinski član, če ni sam zavarovanec.

Ob pogoju iz prejšnjega odstavka je zavarovan tudi razvezani

zakonec, ki mu je s sodno odločbo prisojena preživnina.

Kot zakonec je zavarovana tudi oseba, ki živi z zavarovancem v

življenjski skupnosti, ki je po zakonu o zakonski zvezi in

družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko

zvezo.

22. člen

Otrok je zdravstveno zavarovan kot družinski član do

dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do dopolnjenega 18. leta

starosti, če ni sam zavarovanec, po tej starosti pa, če se šola,

in sicer do konca rednega šolanja.

Otrok, ki postane popolnoma in trajno nezmožen za delo do

dopolnjenega 18. leta starosti ali do konca rednega šolanja, je

zavarovan kot družinski član, dokler traja takšna nezmožnost, če

ga zavarovanec preživlja oziroma če ni zavarovanec iz 16. točke

prvega odstavka 15. člena tega zakona.

2. Pravice iz obveznega zavarovanja

Pravice do zdravstvenih storitev

23. člen

Z obveznim zavarovanjem je zavarovanim osebam zagotovljeno

plačilo zdravstvenih storitev:

1. v celoti:

- sistematični in drugi preventivni pregledi otrok, šolske

mladine, študentov, ki se redno šolajo, žensk v zvezi z

nosečnostjo in drugih odraslih oseb v skladu s programom, razen

preventivnih pregledov, ki jih na podlagi zakona zagotavljajo

delodajalci,

- zgodnje odkrivanje in preprečevanje bolezni, skladno s

programom,

- zdravljenje in rehabilitacija otrok, učencev in študentov, ki

se redno šolajo, ter otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem

in duševnem razvoju,

- zdravstveno varstvo žensk v zvezi s svetovanjem pri

načrtovanju družine, kontracepcijo, nosečnostjo in porodom,

- preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje infekcije HIV in

nalezljivih bolezni, za katere je z zakonom določeno izvajanje

ukrepov za preprečevanje njihovega širjenja,

- obvezna cepljenja, imunoprofilaksa in kemoprofilaksa skladno s

programom,

- zdravljenje in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in

živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne

paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih

oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze,

- zdravljenje in rehabilitacija zaradi poklicnih bolezni in

poškodb pri delu,

- zdravstveno varstvo v zvezi z dajanjem in izmenjavo tkiv in

organov za presaditev drugim osebam,

- nujna medicinska pomoč, vključno z nujnimi reševalnimi prevozi,

- patronažni obiski, zdravljenje in nega na domu ter v

socialnovarstvenih zavodih,

- zdravila na recept v skladu z razvrstitvijo zdravil,

ortopedski in drugi pripomočki v zvezi z zdravljenjem pri osebah

in stanjih iz prve do desete alinee te točke;

- zdravila na recept iz pozitivne in vmesne liste za otroke,

učence, dijake, vajence in študente ter otroke z motnjami v

duševnem in telesnem razvoju;

2. najmanj 95% vrednosti:

- storitev v zvezi s presaditvijo organov in z drugimi

najzahtevnejšimi operativnimi posegi ne glede na razlog,

- zdravljenja v tujini,

- storitev v zvezi z intenzivno terapijo, radioterapijo, dializo

in drugimi nujnimi najzahtevnejšimi diagnostičnimi,

terapevtskimi in rehabilitacijskimi posegi;

3. najmanj 85% vrednosti za:

- storitve v zvezi z zagotavljanjem in zdravljenjem zmanjšane

plodnosti in umetno oploditvijo, sterilizacijo in umetno

prekinitvijo nosečnosti;

- specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve

kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe

izven dela,

- nemedicinski del oskrbe v bolnišnici in zdravilišču v okviru

nadaljevanja bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven

dela,

- storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, ki niso zajete v 1.

točki, ter zdravljenje zobnih in ustnih bolezni,

- ortopedske, ortotične, slušne in druge pripomočke, razen v

primerih iz 1. in 4. točke tega odstavka;

4. najmanj 75% vrednosti za:

- specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve

kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in nemedicinski del

oskrbe v bolnišnici in zdravilišču kot nadaljevanje

bolnišničnega zdravljenja, ortopedske, ortotične in druge

pripomočke v zvezi z zdravljenjem poškodb izven dela,

- zdravila s pozitivne liste za vse druge primere;

5. največ do 60% vrednosti za:

- reševalne prevoze, ki niso nujni, zavarovanih oseb, ki so

nepokretne ali rabijo prevoz na in z dialize ali v drugih

primerih, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom ali

osebnim avtomobilom za njihovo zdravje škodljiv, ali zaradi

svojega zdravstvenega stanja potrebujejo spremstvo zdravstvenega

delavca,

- zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega

zdravljenja;

6. največ do 50% vrednosti za:

- zdravila z vmesne liste,

- zobnoprotetično zdravljenje odraslih,

- očesne pripomočke za odrasle.

Odstotke iz 2. do 6. točke prejšnjega odstavka določi Zavod v

soglasju z Vlado Republike Slovenije. Odstotki za posamezne

vrste storitev ali pri posameznih boleznih v okviru teh točk so

lahko različni.

Zavod lahko določi pogoj predhodnega zavarovanja do šest mesecev

za pravice do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih,

zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov, razen za pravice iz 1.

točke prvega odstavka tega člena.

24. člen

Ne glede na določbe prejšnjega člena se zagotavlja plačilo

zdravstvenih storitev v celoti vojaškim invalidom in civilnim

invalidom vojne, s tem da razliko nad ravnijo obveznega

zavarovanja zagotavlja Republika Slovenija iz proračuna.

25. člen

Ne glede na določbe prvega odstavka 23. člena tega zakona je v

celoti zagotovljeno tudi plačilo storitev iz 2., 3. in 4. točke,

kadar gre za nujno zdravljenje oseb, ki niso prostovoljno

zavarovane za razliko v vrednosti teh storitev:

- invalidov in drugih oseb, ki jim je priznana pomoč druge osebe

za opravljanje večine ali vseh življenjskih funkcij po posebnih

predpisih; invalidov, ki imajo najmanj 70% telesno okvaro po

predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju in

zavarovancev iz 16. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona

ter oseb nad 75 let starosti;

- oseb, ki izpolnjujejo dohodkovni pogoj za pridobitev dajatev

po predpisih o socialnem varstvu;

- oseb, katerih izdatki za doplačilo teh storitev v posameznem

koledarskem letu presežejo znesek, ki ga določi Zavod. Ta znesek

je odvisen od dohodka na družinskega člana zavarovanca in ne

more biti manjši od dvojne letne premije za prostovoljno

zavarovanje za te primere.

Nujno zdravljenje obsega neodložljive zdravstvene storitve

oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja

zdravstvenega stanja obolelega ali poškodovanega. Nujnost

zdravljenja presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška

komisija v skladu s splošnim aktom Zavoda.

Osebam iz prvega odstavka tega člena lahko Zavod odobri celotno

plačilo ortopedskega, ortotičnega in drugega pripomočka pod

pogoji, ki jih določi Zavod s splošnim aktom.

26. člen

Natančnejši obseg storitev iz prvega odstavka 23. člena tega

zakona in iz prejšnjega člena, standarde in normative določi

Zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom,

pristojnim za zdravstvo.

27. člen

Zavod zagotavlja plačilo zdravstvenih storitev tujcem, ki niso

zavarovani po tem zakonu, če tako določa mednarodna pogodba.

Nadomestila med začasno zadržanostjo od dela

28. člen

Pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela (v

nadaljnjem besedilu: nadomestilo) imajo:

- zavarovanci iz 1., 2., 3., 4., 5., 6. in 8. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

če plačujejo prispevek od osnove, določene za pokojninsko in

invalidsko zavarovanje.

29. člen

Nadomestilo gre zavarovancem na podlagi mnenja osebnega

zdravnika oziroma pristojne zdravniške komisije:

- od prvega dne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega

tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi,

nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju

odredi zdravnik ter poškodb, nastalih v okoliščinah iz 18. člena

tega zakona;

- od 31. dne zadržanosti od dela v vseh drugih primerih.

(Opomba: ta alinea se od 1. 1. 2003 ne uporablja glede pravice

do nadomestila plače v primerih nezmožnosti delavca za delo

zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom - ZDR,

Uradni list RS, št. 42/02)

Zavarovancu pripada nadomestilo za delovne dneve oziroma delovne

ure, ko je zadržan od dela, kot tudi za praznične in druge dela

proste dni, določene z zakonom.

30. člen

Pravica do nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana, s

katerim zavarovanec živi v skupnem gospodinjstvu, traja v

posameznem primeru največ do sedem delovnih dni, za otroke do

sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko

duševno in telesno prizadetega otroka pa do 15 delovnih dni.

Kadar to terja zdravstveno stanje ožjega družinskega člana,

lahko pristojni imenovani zdravnik izjemoma podaljša trajanje

pravice do nadomestila, vendar največ do 30 delovnih dni za nego

otrok do sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali

težko duševno in telesno prizadetega otroka oziroma do 14

delovnih dni za nego drugih ožjih družinskih članov.

Imenovani zdravnik lahko izjemoma podaljša trajanje pravice do

nadomestila osebnega dohodka za nego otroka, in sicer v

primerih, ko je taka odsotnost potrebna zaradi nenadnega

poslabšanja zdravstvenega stanja otroka oziroma v drugih

izjemnih primerih. Taka odsotnost ne more biti daljša od 6

mesecev.

Ne glede na prejšnji odstavek lahko na predlog strokovnega

kolegija Kliničnega centra Ljubljana - Pediatrične klinike,

imenovani zdravnik podaljša trajanje pravice do nadomestila

plače za nego otroka in sicer v primerih, ko je to potrebno

zaradi težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih

posebno hudih poslabšanj zdravstvenega stanja.

Na predlog strokovnega kolegija Kliničnega centra Ljubljana -

Pediatrična klinika lahko imenovani zdravnik odobri tudi pravico

do nadomestila plače enemu od staršev, ko je tak otrok v

bolnišnici.

To pravico lahko uveljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18.

leta otrokove starosti.

Trajanje odsotnosti je odvisno od stanja bolezni in se glede na

dinamiko poteka bolezni presoja individualno.

31. člen

Osnova za nadomestilo je povprečna mesečna plača in nadomestila

oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem

letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od

dela. Osnova se valorizira skladno z rastjo povprečnih plač vseh

zaposlenih v Republiki Sloveniji.

Nadomestilo znaša:

- 100% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni,

poškodbe pri delu, presaditve živega tkiva in organov v korist

druge osebe, posledic dajanja krvi ter izolacije, ki jo odredi

zdravnik;

- 90% osnove ob zadržanosti od dela zaradi bolezni;

- 80% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poškodb izven dela,

nege družinskega člana in spremstva, ki ga odredi zdravnik.

Vojaški invalidi in civilni invalidi vojne imajo pravico do

nadomestila v višini 100% od osnove tudi v primerih iz druge in

tretje alinee prejšnjega odstavka.

Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje

od plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal oziroma od

osnove, po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan.

Nadomestilo se mesečno valorizira skladno z rastjo povprečnih

plač vseh zaposlenih v Republiki Sloveniji.

Način valorizacije osnove in nadomestila določi Zavod s splošnim

aktom.

32. člen

Osnova za nadomestilo za zavarovanca, ki ni imel plače oziroma

osnove za plačilo prispevkov v obdobju iz prvega odstavka

prejšnjega člena, je povprečni mesečni znesek plač oziroma osnov

za plačilo prispevkov v času zavarovanja pred začetkom

zadržanosti od dela.

Zavarovancu, ki se je poškodoval na poti na delo, preden je

nastopil delo in zavarovancu, ki po odslužitvi ali doslužitvi

vojaškega roka ali po predčasnem odpustu s služenja vojaškega

roka zaradi bolezni ali poškodbe ne more nastopiti dela, se za

izračun osnove upošteva plača, ki bi jo prejemal, če bi nastopil

delo.

33. člen

Zavarovanec, ki na podlagi mnenja osebnega zdravnika oziroma

zdravniške komisije dela skrajšan delovni čas, ima za čas

zadržanosti od dela pravico do nadomestila. Če je njegova plača

za skrajšani delovni čas manjša od nadomestila, ki mu pripada za

čas, ko ne dela, ima pravico tudi do nadomestila za to razliko.

Če zavarovanec na podlagi ugotovitve zdravniške komisije ne more

opravljati svojega dela in dela poln delovni čas na drugem delu,

ima pravico do razlike med plačo in višino nadomestila, ki bi mu

pripadalo, če ne bi delal.

34. člen

Zavarovanca, ki je zadržan od dela zaradi začasne nezmožnosti za

delo, osebni zdravnik oziroma zdravniška komisija napoti na

invalidsko komisijo, če oceni, da ni pričakovati povrnitve

delovne zmožnosti.

Zavarovancu, ki mu je med trajanjem zadržanosti od dela

prenehalo delovno razmerje, pripada nadomestilo še za največ 30

dni začasne nezmožnosti za delo po prenehanju delovnega razmerja.

Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali

poklicne bolezni, pripada zavarovancu nadomestilo tudi po

prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za

delo.

Zavarovancu, ki je v času, ko prejema nadomestilo, začasno

odstranjen z dela, se nadomestilo zniža za toliko, kolikor bi se

v tem času znižala njegova plača.

35. člen

Zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo

od dela, če v tem času opravlja pridobitno delo.

Zavarovancu se zadrži izplačevanje nadomestila:

- če neopravičeno najpozneje tri dni po začetku bolezni ne

obvesti delodajalca oziroma osebnega zdravnika, da je zbolel;

- če se brez opravičenega vzroka ne odzove vabilu na zdravniški

pregled ali zdravniško komisijo;

- če pooblaščeni zdravnik, zdravniška komisija ali nadzorni

organ ugotovi, da se ne ravna po navodilih za zdravljenje ali če

brez dovoljenja zdravnika odpotuje iz kraja stalnega

prebivališča.

Izplačevanje nadomestila se zadrži za čas, dokler se zavarovanec

ne javi, ne pride na pregled oziroma dokler se ne začne ravnati

po navodilu zdravnika. Zavarovancu se zadržano nadomestilo

izplača za ves čas opravičene zadržanosti od dela.

Pogrebnina in posmrtnina

36. člen

Za pogrebnino in posmrtnino so zavarovani zavarovanci iz 1., 2.,

3., 4., 5., 6., 8., 9., 10., 15., 16., 19. in 20. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona in njihovi ožji družinski člani.

Zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona in

njihovi ožji družinski člani imajo pravico do pogrebnine in

posmrtnine, če plačujejo prispevek za zdravstveno varstvo od

osnove, določene za pokojninsko in invalidsko zavarovanje.

Pravica do pogrebnine in posmrtnine se zagotavlja ob pogoju

predhodnega zavarovanja, ki ga določi Zavod s splošnim aktom in

ne more biti daljše od šest mesecev.

37. člen

Ob smrti zavarovane osebe pripada pogrebnina osebi, ki je

poskrbela za pogreb.

Pogrebnina pripada tudi ob smrti osebe, ki je umrla v 30. dneh

po prenehanju delovnega razmerja ali opravljanja druge

dejavnosti.

Pogrebnina pripada tudi ob smrti družinskega člana osebe, ki je

na služenju vojaškega roka, če je bilo družinskemu članu v tem

času zagotovljeno zdravstveno varstvo.

Višino pogrebnine določi Zavod s splošnim aktom, upoštevaje

nujne stroške pogreba.

38. člen

Družinski člani zavarovanca, ki jih je ta preživljal do svoje

smrti, imajo pravico do posmrtnine kot enkratne denarne pomoči

ob smrti zavarovanca.

Višino posmrtnine določi zavod v višini najmanj 100% in največ

150% zajamčene plače.

38a. člen

(črtan)

Povračilo potnih stroškov

39. člen

Zavarovane osebe imajo pri uresničevanju pravic do zdravstvenih

storitev pravico do povračila potnih stroškov, ki obsegajo:

- prevozne stroške,

- stroške prehrane in nastanitve med potovanjem in bivanjem v

drugem kraju.

40. člen

Zavarovane osebe imajo pravico do povračila prevoznih stroškov,

kadar uveljavljajo pravice iz 1., 2. in 3. točke 23. člena tega

zakona, če:

- morajo potovati k zdravniku ali v zdravstveni zavod v drug

kraj, ker v kraju zaposlitve ali stalnega prebivališča ni

zdravnika ali ustreznega zdravstvenega zavoda;

- jih osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija

napoti ali pokliče v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja

zaposlitve.

41. člen

Povračilo prevoznih stroškov pripada zavarovanim osebam za

najkrajšo razdaljo do najbližjega zdravstvenega zavoda oziroma

zdravnika po ceni javnega prevoza. Zavod določi znesek, do

katerega se ti stroški ne povrnejo.

Če ni javnega prevoza ali ko drugačen prevoz zahteva zdravstveno

stanje zavarovane osebe, se odobri ustrezen prevoz ali se

povrnejo stroški v višini, ki jo določi Zavod.

42. člen

Zavarovana oseba ima pravico do povračila stroškov prehrane, če

je zaradi uveljavljanja zdravstvenih storitev odsotna od doma

več kot 12 ur.

Povračila za stroške prehrane in nastanitve v drugem kraju v

državi se priznajo v višini, ki jo določi Zavod.

Za otroka, starega do sedem let, znaša povračilo za stroške

prehrane in nastanitve polovico zneska iz prejšnjega odstavka.

Če je zavarovana oseba napotena na zdravljenje v tujino, se

povračilo za stroške prehrane in nastanitve zanjo odmeri v

višini, ki jo določi Zavod.

43. člen

Pravico do povračila potnih stroškov ima tudi spremljevalec

zavarovane osebe, če tako odloči osebni zdravnik ali zdravniška

komisija.

Za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti in starejše težje

ali težko duševno ter telesno prizadete otroke in mladostnike se

šteje, da potrebujejo spremljevalca.

Če je spremljevalec zdravnik ali drug zdravstveni delavec, velja

za povračilo potnih in drugih stroškov ureditev te pravice v

zdravstvenem zavodu, v katerem dela zdravnik ali drug

zdravstveni delavec. Plačilo teh potnih stroškov bremeni

materialne stroške zdravstvenega zavoda.

44. člen

Zavarovana oseba, ki na svojo zahtevo uveljavlja pravico do

zdravstvenih storitev mimo določb tega zakona in splošnih aktov

zavoda, je upravičena do povračila potnih stroškov v obsegu, do

katerega bi bila upravičena, če bi uveljavljala pravice v skladu

s tem zakonom.

Način uveljavljanja povračila potnih stroškov določi Zavod s

splošnim aktom.

3. Viri sredstev

45. člen

Sredstva za obvezno zavarovanje se zagotavljajo s prispevki, ki

jih plačujejo Zavodu zavarovanci, delodajalci in drugi s tem

zakonom določeni zavezanci.

Prispevki se plačujejo od osnov, določenih s tem zakonom, po

proporcionalnih stopnjah, razen za primere, za katere se po tem

zakonu plačujejo prispevki v pavšalnih zneskih.

46. člen

Za zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven dela se

plačujejo:

1. prispevek za vse pravice;

2. prispevek za pravice do zdravstvenih storitev, povračila

potnih stroškov, pogrebnino in posmrtnino;

3. prispevek za zdravstvene storitve in povračila potnih

stroškov;

4. prispevek za nadomestila, pogrebnino in posmrtnino.

47. člen

Za zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni

se plačuje:

1. prispevek za vse pravice;

2. prispevek za pravice do zdravstvenih storitev, povračila

potnih stroškov ter pogrebnino in posmrtnino.

48. člen

Prispevke za zavarovanje za primer bolezni in poškodbe izven

dela plačujejo:

1. prispevek iz 1. točke 46. člena tega zakona:

- zavarovanci iz 1., 2. in 3. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona in njihovi delodajalci,

- zavarovanci iz 4., 5., 6. in 8. točke prvega odstavka 15.

člena tega zakona;

2. prispevek iz 2. točke 46. člena tega zakona:

- zavod za zaposlovanje za zavarovance iz 9. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- skupnost pokojninskega in invalidskega zavarovanja za

zavarovance iz 10. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

- Republika Slovenija za zavarovance iz 15., 16., 19. in 19.a

točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

- zavarovanci iz 20. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona;

3. prispevek iz 3. točke 46. člena tega zakona:

- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

- zavarovanci iz 11., 12., 13. in 14. točke prvega odstavka 15.

člena tega zakona,

- izplačevalec prejemkov za zavarovance iz 18. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- občine za zavarovance iz 21. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona,

- Republika Slovenija za zavarovance iz 17. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona;

4. prispevek iz 4. točke 46. člena tega zakona:

- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

če so pokojninsko in invalidsko zavarovani.

49. člen

Prispevek za zavarovanje za poškodbo pri delu in poklicno

bolezen plačujejo:

1. prispevek iz 1. točke 47. člena tega zakona:

- delodajalci za zavarovance iz 1., 2. in 3. točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- zavarovanci iz 5., 6. in 8. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona,

- zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

ki so pokojninsko in invalidsko zavarovani;

2. prispevek iz 2. točke 47. člena tega zakona:

- Republika Slovenija za zavarovance iz 19. in 19.a točke prvega

odstavka 15. člena tega zakona,

- pravne in fizične osebe, pri katerih so zavarovanci iz 1. do

9. točke 17. člena tega zakona na usposabljanju oziroma delu,

- zavarovanci iz 10. točke 17. člena tega zakona,

- organizatorji del oziroma akcij za zavarovance iz 18. člena

tega zakona.

50. člen

Zavarovanci iz 1. in 3. točke prvega odstavka 15. člena tega

zakona plačujejo prispevke iz bruto plač in bruto nadomestil za

čas odsotnosti z dela v skladu s predpisi o delovnih razmerjih.

Zavarovanci iz 2. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona

plačujejo prispevke od osnove, od katere se po posebnem zakonu

plačuje davek od osebnih prejemkov.

Delodajalci plačujejo prispevke od osnov iz prejšnjih odstavkov.

V osnovo za obračunavanje in plačevanje prispevkov se ne štejejo

prejemki, izplačani za neposredno skupno porabo.

51. člen

Zavezanci iz 4., 5., 6. in 8. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona plačujejo prispevke od bruto osnove za pokojninsko

in invalidsko zavarovanje po stopnji, določeni za zavarovance in

po stopnji, določeni za delodajalce.

52. člen

Zavezanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona

plačujejo prispevek od katastrskega dohodka kmetijskih in

gozdnih zemljišč.

Zavarovanci iz 7. točke prvega odstavka 15. člena tega zakona,

ki so pokojninsko in invalidsko zavarovani, plačujejo prispevek

od osnove za pokojninsko in invalidsko zavarovanje v skladu s

prejšnjim členom.

53. člen

Prispevek za zavarovance iz 9. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona se plačuje od nadomestil oziroma denarnih pomoči.

Prispevek za zavarovance iz 10. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona se plačuje od pokojnin z varstvenim dodatkom in

preživnin po predpisih o preživninskem varstvu kmetov.

Prispevek za zavarovance iz 11. točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona se plačuje od zneska, ki ga prejemajo od tujega

nosilca pokojninskega zavarovanja.

Prispevek za zavarovance iz 15. in 16. točke prvega odstavka 15.

člena tega zakona se plačuje od izplačanih prejemkov, razen

dodatka za tujo pomoč in postrežbo.

Kot osnova za obračun prispevkov se denarne pomoči iz prvega

odstavka ter prejemki iz drugega, tretjega in četrtega odstavka

tega člena povečajo s koeficientom povprečne stopnje davka od

osebnih prejemkov in povprečno stopnjo prispevkov za socialno

varnost, ki se plačujejo iz plač, v skladu s posebnim zakonom,

ki ureja davek od osebnih prejemkov.

54. člen

Prispevek za zavarovance iz 19. in 20. točke prvega odstavka 15.

člena tega zakona se plačuje od bruto osnove za pokojninsko in

invalidsko zavarovanje oziroma od bruto zajamčene plače, če

zavarovanec ni pokojninsko in invalidsko zavarovan.

Prispevek za zavarovance iz 19.a točke prvega odstavka 15. člena

tega zakona se plačuje od dvakratnika bruto zajamčene plače.

55. člen

Stopnje prispevkov določi Skupščina Republike Slovenije na

predlog skupščine Zavoda.

56. člen

Stopnje prispevka za poškodbo pri delu in poklicno bolezen so

lahko različne za posamezne dejavnosti, odvisno od stopnje

nevarnosti za nastanek poklicne bolezni in poškodbe pri delu.

Če izdatki za poškodbe pri delu in za poklicne bolezni pri

zavezancu v posameznem letu presegajo povprečno višino na

zavarovanca v dejavnosti, Zavod takemu zavezancu določi za

naslednje obdobje do 50% višjo prispevno stopnjo v skladu z

merili, ki jih določi s splošnim aktom.

Zvišano prispevno stopnjo iz prejšnjega odstavka lahko Zavod

predpiše tudi zavezancu, za katerega inšpekcija ugotovi, da ne

izpolnjuje obveznosti iz 9. člena tega zakona.

57. člen

Prispevki za zavarovance iz 12., 13., 14., 17., 18. in 21. točke

prvega odstavka 15. člena ter 17. in 18. člena tega zakona se

plačajo v pavšalnih zneskih, ki jih določi Zavod.

58. člen

Glede obračunavanja prispevkov, rokov za plačilo, izterjave

prispevkov, vračila preveč plačanih prispevkov, zamudnih

obresti, odpisa zaradi neizterljivosti, poroštva, zastaranja in

kaznovanja, se smiselno uporabljajo določbe posebnega zakona, ki

ureja plačevanje prispevkov.

59. člen

Pristojnost glede nadzora nad obračunavanjem in plačevanjem

prispevkov ima Zavod. Ta lahko prenese pooblastila glede

obračunavanja, nadzora plačevanja ter izterjave prispevkov na

pristojno službo v skladu s posebnim zakonom. Pooblaščena služba

mu je dolžna tekoče posredovati zahtevane podatke.

60. člen

Zavod določi merila in pogoje, pod katerimi se določenim

zavezancem za plačilo prispevka za zdravstveno zavarovanje

prispevek lahko zmanjša ali odpiše.

Podjetjem, zavodom in drugim organizacijam za zaposlovanje

invalidov, ki so zavezanci iz prvega odstavka 45. člena tega

zakona in osebam iz 1. točke prvega odstavka 15. člena tega

zakona, ki so pri njih v delovnem razmerju, se vsi prispevki po

tem zakonu obračunavajo in odvedejo na poseben račun in kot

odstopljena sredstva uporabljajo za materialni razvoj teh

podjetij oziroma organizacij v skladu z zakonom.

II. PROSTOVOLJNO ZAVAROVANJE

61. člen

Zavarovalnice uvedejo prostovoljno zavarovanje za razliko do

polne vrednosti storitev iz 2. do 6. točke 23. člena tega zakona.

Zavarovalnice lahko uvedejo prostovoljno zavarovanje tudi za

večji obseg pravic, kot je določen s tem zakonom ali za višji

standard storitev in za dodatne pravice, ki niso zajete v

obveznem zavarovanju.

62. člen

Zavarovalnice, ki uvedejo prostovoljno zavarovanje za razliko

vrednosti storitev iz 2. do 6. točke 23. člena tega zakona, so

dolžne:

- sprejeti v zavarovanje vse zavarovane osebe, ki se želijo pri

njih zavarovati;

- vse zavarovane osebe obravnavati glede pravic in obveznosti

enako.

Premije za doplačila k ceni zdravstvenih storitev iz 2. do 6.

točke 23. člena zakona, ki jih določijo zavarovalnice, se

oblikujejo glede na tveganja, katerim so izpostavljeni

zavarovanci, ob upoštevanju starosti, spola, bonusov in malusov,

tablic smrtnosti in bolezenskih tablic, trajanja sklenjenih

pogodb o zavarovanju in višine zavarovalno-tehničnih rezervacij

za starost.

Zavarovalnice, ki uvedejo prostovoljna zavarovanja za doplačila,

morajo:

- takšno zavarovanje organizirati kot dolgoročno zavarovanje;

- sklepati pogodbe za to zavarovalno vrsto ločeno od drugih

zavarovalnih vrst in tudi voditi prihodke in stroške tega

zavarovanja ločeno od drugih zavarovalnih vrst in izdelovati

ločen izkaz uspeha;

- oblikovati zavarovalno-tehnične rezervacije za starost, s

katerimi zagotovijo zavarovancem zdravstveno in socialno varnost

za življenjska obdobja, ko so zdravstvena tveganja in višina

odškodnin višja od povprečno pričakovanih.

62a. člen

Za nadaljnje izvajanje prostovoljnih zdravstvenih zavarovanj, ki

jih je do sprejema tega zakona uvedel in zagotavljal Zavod, ta

ustanovi skladno z določili Zakona o zavarovalnicah (Uradni list

RS, št. 64/94) in skladno s tem zakonom družbo za vzajemno

zavarovanje kot specializirano zavarovalnico za prostovoljna

zdravstvena zavarovanja. Zavarovanci, ki imajo na dan 31. 12.

1998 sklenjene pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju

pri zavodu, postanejo člani družbe za vzajemno zavarovanje.

Sredstva za oblikovanje ustanovitvenega sklada družbe zagotovi

Zavod iz garancijskega sklada prostovoljnega zavarovanja.

Ustanovitveni sklad se uporablja za namene, določene z Zakonom o

zavarovalnicah, in se vrne v garancijski sklad družbe.

Družba za vzajemno zavarovanje je last članov družbe.

62b. člen

Zavod kot ustanovitelj vzajemne družbe prenese skladno z

določili 19. člena Zakona o zavarovalnicah in tega zakona na

družbo, ustanovljeno po prejšnjem členu, vse zavarovalne

pogodbe, sredstva, prenosne premije in rezerve, računalniške

programe, zbirke podatkov s področja prostovoljnega zavarovanja,

obveznosti, ki izhajajo iz pogodb, sklenjenih pred začetkom

poslovanja družbe in nezapadle neporavnane obveznosti s področja

prostovoljnega zavarovanja ob začetku poslovanja družbe.

Pri tem je družba dolžna:

- prevzeti od zavoda vse zavarovance in izpolniti do njih vse

obveznosti, ki izhajajo iz sklenjenih pogodb med njimi in

zavodom;

- obvestiti zavarovance o prenosu njihovih zavarovalnih pogodb

na vzajemno družbo in jim omogočiti, da prekinejo pogodbo, če se

s tem ne strinjajo;

- zagotoviti, da ne bo prekinila že sklenjenih pogodb z zavodom

pred njihovim iztekom.

Osebe, ki so po zavarovalnih pogodbah iz prvega odstavka tega

člena zavezanci za plačilo premij (zavarovanci), postanejo s

prenosom teh zavarovalnih pogodb na družbo člani družbe v skladu

s statutom družbe.

Člani družbe uveljavljajo svoje pravice v družbi v skupščini

zastopnikov članov v skladu s statutom družbe.

62c. člen

Začasno skupščino družbe največ za dobo enega leta imenuje

skupščina zavoda izmed oseb, ki so prostovoljno zavarovane za

doplačila do polne cene zdravstvenih storitev pri Zavodu. K

imenovanju začasne skupščine družbe mora dati soglasje Vlada

Republike Slovenije.

Zavod in družba se dogovorita, da Zavod opravlja za družbo

strokovne in administrativno-tehnične naloge in o tem skleneta

posebno pogodbo.

62č. člen

Zavarovalnica iz 62.a člena začne poslovati s 1. 1. 1999. Z dnem

začetka poslovanja zavarovalnice preneha Zavod opravljati

dejavnost prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

III. UREJANJE ODNOSOV MED ZAVODOM ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

SLOVENIJE IN ZDRAVSTVENIMI ZAVODI TER ZASEBNIMI ZDRAVSTVENIMI

DELAVCI

63. člen

Zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in

drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno

dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za zdravstvo, se za vsako

leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega

zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo

izvajanje in določijo obseg sredstev. Na tej podlagi določijo

izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov

oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z

zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in organizacijami, ki

opravljajo zdravstveno dejavnost ter zasebnimi zdravstvenimi

delavci.

Če izhodišča iz prejšnjega odstavka niso sprejeta do konca

decembra za naslednje leto, odloči o njih najpozneje v enem

mesecu arbitraža, ki jo sestavlja enako število predstavnikov

Zavoda, predstavnikov pristojnih zbornic in združenj

zdravstvenih zavodov ter predstavnikov ministrstva, pristojnega

za zdravstvo. Če v okviru arbitraže ni mogoče doseči sporazuma,

odloči o spornih vprašanjih Vlada Republike Slovenije.

64. člen

Na podlagi izhodišč iz prejšnjega člena Zavod objavi razpis

programov in storitev za sklepanje pogodb z zdravstvenimi in

drugimi zavodi ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno

dejavnost, oziroma zasebnimi zdravstvenimi delavci.

65. člen

Zavod sklepa pogodbe z zdravstvenimi zavodi in drugimi zavodi

ter organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, in z

zasebnimi zdravstvenimi delavci na podlagi njihovih ponudb za

uresničevanje programov in storitev, ki jih zbere na podlagi

razpisa. Zdravstveni zavod oziroma drug zavod ali organizacija,

ki opravlja zdravstveno dejavnost, oziroma zasebni zdravstveni

delavec, ki ni bil izbran, lahko zahteva, da o izbiri odloči

arbitraža iz drugega odstavka 63. člena tega zakona.

Pogodbe določajo vrste, obseg in kakovost ter roke za

uresničevanje programa oziroma zdravstvenih storitev na podlagi

strokovnih standardov za posamezni zavod oziroma organizacijo v

celoti ali po dejavnostih oziroma za zasebnega zdravstvenega

delavca.

V pogodbi se določijo cene programov oziroma storitev, način

obračunavanja in plačevanja ter nadzor nad uresničevanjem

pogodbe kakor tudi druge medsebojne pravice in obveznosti

pogodbenih strank.

Pri določanju roka plačil zdravstvenim zavodom in zasebnim

zdravstvenim delavcem ter višine zamudnih obresti se uporabljajo

določbe zakona o obligacijskih razmerjih.

66. člen

Pri elementih za oblikovanje cene programov oziroma storitev se

upoštevajo:

- plače in drugi prejemki v skladu s predpisi, kolektivnimi

pogodbami in drugimi splošnimi akti,

- materialni stroški,

- amortizacija, predpisana z zakonom,

- druge zakonske obveznosti.

67. člen

Pogodbe se sklenejo najkasneje do 31. marca za tekoče leto.

Če pogodba ni sklenjena v roku iz prejšnjega odstavka, se

predloži sporno vprašanje arbitraži.

V arbitražo vsaka pogodbena stranka imenuje po dva predstavnika.

Predsednika arbitraže določita sporazumno pogodbeni stranki.

Arbitraža odloči o spornem vprašanju najpozneje v enem mesecu.

68. člen

Pogodbe se sklepajo za naprej. Do sklenitve pogodbe veljajo

obveznosti iz prejšnje pogodbe.

Pogodba, sklenjena na podlagi odločitve arbitraže, velja za

naprej, če arbitraža ne odloči drugače.

IV. ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE

69. člen

Izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja je javna služba,

ki jo opravlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije kot

javni zavod.

Sedež zavoda je v Ljubljani.

Zavod se organizira tako, da je služba dostopna zavarovanim

osebam na posameznih območjih.

Zavod oblikuje organizacijske enote za posamezna področja

dejavnosti in za posamezna območja.

70. člen

Dejavnost Zavoda upravlja skupščina.

Skupščina opravlja naslednje naloge:

- sprejema statut Zavoda,

- sprejema splošne akte za uresničevanje zdravstvenega

zavarovanja,

- določa finančni načrt in sprejema zaključni račun Zavoda,

- opravlja druge naloge, ki jih določata ta zakon in statut

Zavoda.

Vlada Republike Slovenije daje soglasje k statutu, finančnemu

načrtu in zaključnemu računu Zavoda.

71. člen

Skupščino sestavlja 45 članov, od tega 20 predstavnikov

delodajalcev, organiziranih v zbornicah in v drugih splošnih

združenjih, in 25 predstavnikov zavarovancev.

Predstavniki zavarovancev se izberejo tako, da so ustrezno

zastopani po spolu, aktivni zavarovanci, upokojenci in invalidi

ter posamezna območja.

Skupščina izvoli predsednika in njegovega namestnika.

Mandat članov skupščine traja 4 leta.

Volitve predstavnikov delodajalcev in predstavnikov zavarovancev

za člane skupščine ureja statut Zavoda.

72. člen

Skupščina veljavno odloča, če je na seji navzočih več kot

polovica predstavnikov delodajalcev in več kot polovica

predstavnikov zavarovancev.

Statut, splošne akte za uresničevanje zdravstvenega zavarovanja,

predlog prispevnih stopenj, finančni načrt in zaključni račun

sprejema skupščina z večino glasov vseh predstavnikov

delodajalcev in vseh predstavnikov zavarovancev.

O drugih vprašanjih odloča skupščina z večino glasov navzočih

članov.

73. člen

Izvršilni organ skupščine je upravni odbor, ki ga sestavlja 11

članov.

Predsednika in člane upravnega odbora imenuje skupščina Zavoda,

tako da so v njem ustrezno zastopani predstavniki delodajalcev

in predstavniki aktivnih zavarovancev, upokojencev in invalidov.

Dva člana upravnega odbora imenuje skupščina na predlog delavcev

Zavoda.

Pristojnosti upravnega odbora se določijo s statutom.

74. člen

Poslovodni organ Zavoda je direktor, ki mora imeti visoko

strokovno izobrazbo in najmanj 5 let delovnih izkušenj.

Direktorja imenuje skupščina Zavoda v soglasju s Skupščino

Republike Slovenije.

75. člen

S statutom Zavoda se lahko določijo tudi drugi organi za

posamezna področja dejavnosti Zavoda in za posamezna območja ter

njihove pristojnosti.

Po območjih se lahko ustanovijo območni sveti, ki jih

sestavljajo predstavniki delodajalcev in predstavniki

zavarovancev. Ti sveti obravnavajo vprašanja iz pristojnosti

skupščine in njenih organov ter jim dajejo predloge in pobude za

urejanje vprašanj zdravstvenega zavarovanja in sklepanja pogodb

z zdravstvenimi zavodi ter drugimi zavodi in organizacijami, ki

opravljajo zdravstveno dejavnost in z zasebnimi zdravstvenimi

delavci. Sveti tudi imenujejo predstavnike zavarovancev v organe

upravljanja zdravstvenih zavodov na svojem območju.

76. člen

S statutom Zavoda se opredelijo tudi strokovne naloge Zavoda, ki

obsegajo: izvajanje obveznega zavarovanja, sklepanje pogodb z

zdravstvenimi in drugimi zavodi ter organizacijami, ki

opravljajo zdravstveno dejavnost, oziroma z zasebnimi

zdravstvenimi delavci, izvajanje mednarodnih pogodb o

zdravstvenem zavarovanju, finančno poslovanje, opravljanje

drugih strokovnih, nadzornih in administrativnih nalog ter

dajanje pravne in druge strokovne pomoči zavarovanim osebam.

Zavod vodi baze podatkov in evidence s področja zdravstvenega

zavarovanja in uporablja evidence s področja zdravstvenega

varstva v skladu s posebnim zakonom.

Upravljavci zbirk osebnih in drugih podatkov, ki razpolagajo s

podatki, ki se nanašajo na uresničevanje zdravstvenega

zavarovanja, so dolžni zavodu na njegovo obrazloženo zahtevo

brezplačno posredovati zahtevane podatke, potrebne za povrnitev

škode in za nadzor nad uresničevanjem pravic in obveznosti iz

tega zavarovanja.

77. člen

Zavod nadzoruje uresničevanje pogodb ter način in postopke

uresničevanja zdravstvenega zavarovanja v skladu s statutom

Zavoda.

V. UVELJAVLJANJE PRAVIC IZ ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA

78. člen

Pravice iz zdravstvenega zavarovanja po tem zakonu lahko

uveljavi oseba, ki ji je priznana lastnost zavarovane osebe.

Lastnost zavarovane osebe ugotavlja pristojna služba Zavoda na

podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za plačilo

prispevkov najpozneje v osmih dneh od dneva začetka zavarovanja.

Lastnost zavarovane osebe se dokazuje z listino, ki jo predpiše

Zavod.

Zavod določi način prijave v zavarovanje in listine, potrebne

pri uresničevanju zdravstvenega zavarovanja.

78a. člen

Zavarovancem iz 4., 5., 6., 7., 8., 11., 12., 13., 14. in 20.

točke prvega odstavka 15. člena tega zakona ter njihovim

družinskim članom se v času, ko nimajo poravnanih obveznosti

plačevanja prispevkov, zadržijo njihove pravice do zdravstvenih

storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega

zavarovanja. Do takrat lahko uveljavljajo na račun obveznega

zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje.

Obseg pravic do nujnega zdravljenja iz prejšnjega odstavka

določi zavod v svojih aktih.

79. člen

Delodajalci, pravne in fizične osebe, zdravstveni in drugi

zavodi ter organizacije oziroma zasebni zdravstveni delavci, ki

opravljajo zdravstveno dejavnost, policija ter drugi državni

organi, ki na podlagi zakona in v okviru svoje dejavnosti

zbirajo različne podatke, ki se nanašajo na zdravstveno

zavarovanje, so za namene izvajanja postopkov za povračilo

škode, dolžni podatke o primerih povzročenih bolezni, poškodb

ali smrti zavarovancev brezplačno posredovati Zavodu. Enako

dolžnost imajo tudi vse zavarovalnice za primere poškodb

zavarovancev v cestnem prometu za udeležence, s katerimi imajo

sklenjeno avtomobilsko zavarovanje, ali za primere, ko so jih

le-ti povzročili in jim je zavarovalnica izplačala odškodnino.

79a. člen

Zavod ima pravico iz centralnega registra prebivalstva

brezplačno dobiti naslednje podatke o zavarovanih osebah

obveznega zdravstvenega zavarovanja:

- enotna matična številka občana (v nadaljnjem besedilu: EMŠO),

- kraj rojstva,

- osebno ime,

- državljanstvo,

- stalno oziroma začasno prebivališče,

- zakonski stan ali zunajzakonska skupnost,

- šolska izobrazba,

- EMŠO matere,

- EMŠO očeta,

- EMŠO zakonca,

- EMŠO otrok,

- davčno številko.

79b. člen

Zbirke podatkov na področju zdravstvenega zavarovanja so:

- evidenca o zavarovanih osebah obveznega zdravstvenega

zavarovanja,

- evidenca o zavezancih za prispevek,

- evidenca o izvajalcih zdravstvene dejavnosti.

O zavarovanih osebah se v evidencah vodijo naslednji podatki:

- osebno ime,

- identifikacijska številka (ZZZS številka),

- številka kartice zdravstvenega zavarovanja,

- EMŠO,

- stalno oziroma začasno prebivališče,

- datum smrti,

- državljanstvo,

- poklic, ki ga opravlja,

- številka delovnega dovoljenja in datum poteka veljave

delovnega dovoljenja,

- podatki o zavarovanju,

- IP številka,

- kategorija invalidnosti (I, II, III),

- podatki o družinskem članu (osebno ime, EMŠO, naslov,

zavarovanje družinskega člana, sorodstveni odnos do nosilca

zavarovanja, datum veljave potrdila o šolanju),

- podatki o osebnem zdravniku zavarovane osebe,

- podatki o obravnavi pred imenovanim zdravnikom zavoda oziroma

zdravstveno komisijo,

- podatki o zdravstvenih storitvah,

- podatki o poškodbah po tretji osebi,

- podatki o denarnih dajatvah,

- podatki o prejetih medicinsko-tehničnih pripomočkih,

- podatki o izdanih zdravilih na recept.

O zavezancih za prispevek se v evidencah vodijo naslednji

podatki:

- identifikacijska številka (ZZZS številka),

- davčna številka,

- registrska številka zavoda,

- firma oziroma ime,

- sedež oziroma naslov,

- šifra dejavnosti,

- datum začetka - konca dejavnosti,

- matična številka iz registra poslovnih subjektov,

- datum vpisa v sodni register,

- podatki o zasebnem zavezancu (osebno ime, EMŠO),

- številka poslovnega računa oziroma drugega računa, preko

katerega posluje,

- datum začetka in datum prenehanja zavezanosti za plačilo

prispevka,

- datum in vzrok spremembe,

- število zaposlenih,

- vrsta registra in vrsta zavezanosti,

- podatki o prispevku,

- podatki o poškodbah pri delu in poklicnih bolezni.

O izvajalcih zdravstvene dejavnosti se v evidencah vodijo

naslednji podatki:

- identifikacijska številka (ZZZS številka),

- davčna številka,

- šifra izvajalca,

- naziv izvajalca (polni in skrajšani),

- naslov izvajalca,

- tip izvajalca,

- oznaka pravnega statusa (javni, zasebni),

- šifra in naziv zdravstvene dejavnosti,

- datum začetka oziroma prenehanja poslovanja,

- številka poslovnega računa,

- podatki o pogodbi, sklenjeni z izvajalcem,

- imetnik profesionalne kartice,

- seznam zdravnikov pri izvajalcu,

- za zasebne izvajalce še osebno ime ter EMŠO in podatki o

koncesiji,

- matična številka iz Poslovnega registra Slovenije.

Natančnejša opredelitev vsebine zbirk podatkov se opredeli s

posebnim zakonom iz drugega odstavka 76. člena tega zakona.

80. člen

Pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja po tem

zakonu ima zavarovana oseba pravico do proste izbire zdravnika

in zdravstvenega zavoda.

Zdravnik, ki ga zavarovana oseba izbere, je njen izbrani osebni

zdravnik. Mladoletne osebe morajo imeti izbranega osebnega

zdravnika. Zavarovana oseba ima pravico, da poleg splošnega

osebnega zdravnika svobodno izbere tudi osebnega ginekologa,

specialista ginekologije s porodništvom in osebnega

zobozdravnika. Izbrani osebni zdravnik za zavarovane osebe do

dopolnjenega 19. leta starosti je specialist, pediater ali

specialist šolske medicine, izjemoma je lahko specialist splošne

medicine (družinske medicine), ali zdravnik splošne medicine s

podiplomskim študijem iz zdravstvenega varstva žensk, otrok in

mladine. Zdravnik, ki ne izpolnjuje pogojev, pa zdaj izvaja

zdravstveno varstvo otrok in mladine do dopolnjenega 19. leta

starosti, mora do leta 2002 pridobiti ustrezno strokovno

usposobljenost. Za zavarovane osebe starejše od 19 let je

izbrani osebni zdravnik specialist splošne medicine (družinske

medicine) ali specialist medicine dela, prometa in športa,

izjemoma je lahko tudi zdravnik splošne medicine s podiplomskim

študijem socialne medicine.

Izbrani osebni zobozdravnik za starostno obdobje do dopolnjenega

19. leta je praviloma zobozdravnik, usposobljen za

zobozdravstveno varstvo otrok in mladine. Osebni zdravnik skrbi

za zdravje zavarovane osebe in je pooblaščen, da jo napoti na

zdravniško komisijo, k specialistu in v bolnišnico, predpiše na

račun Zavoda zdravila na recept in vodi ter izbira zdravstveno

dokumentacijo o zavarovani osebi. Izbrani osebni zdravnik (razen

osebnega ginekologa in osebnega zobozdravnika) je pooblaščen

tudi za ugotavljanje nezmožnosti za delo in drugih razlogov za

začasno zadržanost od dela do 30 dni. Zavarovana oseba si izbere

osebnega zdravnika najmanj za dobo enega leta. To obdobje se

lahko skrajša, če pride med zdravnikom in zavarovano osebo do

nesoglasij in nezaupanja.

Osebni zdravnik lahko pooblastila iz prejšnjega odstavka, ki se

nanašajo na diagnostiko in zdravljenje, vključno s

predpisovanjem zdravil na recept, kot tudi napotitev na

bolnišnično zdravljenje, prenese na ustreznega specialista,

napotenega zdravnika, če to narekuje bolnikovo zdravstveno

stanje in racionalnost dela. Če je izbrani osebni zdravnik za

zavarovane osebe do dopolnjenega 19. leta starosti zdravnik

splošne medicine, praviloma pooblasti najbližjega ustreznega

specialista pediatra oziroma specialista šolske medicine za

izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva.

Način uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika in

zdravstvenega zavoda uredi Zavod s splošnim aktom.

81. člen

V postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja

po tem zakonu odločajo zdravniki, ki jih imenuje upravni odbor

Zavoda.

Imenovani zdravnik:

- odloča o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov

za delo nad 30 dni in v vseh drugih primerih, ko je izplačevalec

nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje, razen če gre

za nego, spremstvo ali izolacijo zavarovane osebe, o kateri

odloča njen osebni zdravnik;

- odloča o zahtevi zavarovanca ali delodajalca za presojo ocene

izbranega osebnega zdravnika o začasni nezmožnosti za delo do 30

dni;

- odloča o napotitvi na zdraviliško zdravljenje;

- odloča o upravičenosti zahteve po medicinsko-tehničnem

pripomočku pred iztekom trajnostne dobe in o pravici do

zahtevnejših medicinsko-tehničnih pripomočkov;

- odloča o upravičenosti zdravljenja v tujini.

Zavarovanec in delodajalec zahtevo iz druge alinee prejšnjega

odstavka lahko vložita v treh delovnih dneh od dne, ko sta bila

z oceno seznanjena.

O svoji odločitvi imenovani zdravnik izda odločbo najpozneje v

osmih dneh po prejemu zahteve oziroma predloga osebnega

zdravnika. Odločbo je potrebno osebno vročiti zavarovani osebi.

Pritožba zoper odločbo ne zadrži njene izvršitve.

Postopke uveljavljanja pravic iz tega člena uredi Zavod s

splošnim aktom.

82. člen

Zavarovana oseba ali delodajalec se lahko na odločbo imenovanega

zdravnika pritoži v treh delovnih dneh od vročitve odločbe.

Pritožbo obravnava zdravstvena komisija, ki jo imenuje upravni

odbor Zavoda, in ki jo sestavljata dva zdravnika in en

univerzitetni diplomirani pravnik. Komisija o svoji odločitvi

izda odločbo najpozneje v osmih dneh po prejemu pritožbe.

83. člen

(črtan)

84. člen

O pravici do nadomestila, pogrebnine, posmrtnine, povračila

potnih stroškov, pridobitvi, spremembi ali izgubi lastnosti

zavarovane osebe, pravici proste izbire zdravnika in drugih

pravic iz tega zakona ter drugih zahtevah iz obveznega

zdravstvenega zavarovanja odloča:

- na I. stopnji območna enota Zavoda,

- na II. stopnji Direkcija Zavoda.

85. člen

Za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega

zdravstvenega zavarovanja, se uporablja Zakon o splošnem

upravnem postopku, če s tem zakonom ni drugače določeno.

VI. POVRNITEV ŠKODE

86. člen

Zavod ima pravico zahtevati povrnitev povzročene škode od

zavarovalnice, pri kateri ima tisti, ki je s prometnim sredstvom

povzročil okvaro zdravja ali smrt zavarovane osebe, sklenjeno

obvezno avtomobilsko zavarovanje. V vseh drugih primerih pa ima

Zavod pravico zahtevati povrnitev škode od tistega, ki je

namenoma ali iz malomarnosti povzročil okvaro zdravja ali smrt

zavarovane osebe.

Za škodo, ki jo povzroči v primerih iz prejšnjega odstavka

delavec pri delu ali v zvezi z delom, je odgovoren delodajalec.

Povrnitev povzročene škode iz prejšnjega odstavka ima Zavod

pravico zahtevati tudi od delavca, če je povzročil bolezen,

poškodbo ali smrt zavarovane osebe s kaznivim dejanjem.

87. člen

Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne

delodajalec, če je bolezen, poškodba ali smrt zavarovane osebe

posledica tega, ker niso bili izvedeni ustrezni higiensko-

sanitarni ukrepi, ukrepi varstva pri delu ali drugi ukrepi,

predpisani ali odrejeni za varnost ljudi.

Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne

delodajalec tudi, če nastane škoda zaradi tega, ker je bilo

delovno razmerje sklenjeno brez predpisanega zdravstvenega

pregleda z osebo, ki zdravstveno ni bila sposobna za opravljanje

določenih del oziroma nalog, kar se je pozneje ugotovilo z

zdravstvenim pregledom.

88. člen

Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne

delodajalec, če je škoda nastala zato, ker Zavod ni dobil

podatkov ali je dobil neresnične podatke o dejstvih, od katerih

je odvisna pravica do zdravstvenega zavarovanja.

Zavod ima pravico zahtevati, da povzročeno škodo povrne

zavarovana oseba, ki je sama dolžna dajati podatke o

zdravstvenem zavarovanju, če je škoda nastala zato, ker

zavarovana oseba ni dala podatkov ali ker je dala neresnične

podatke.

89. člen

V primerih iz 86. in 87. člena tega zakona se šteje, da je Zavod

imel škodo, ne glede na to, da so nevarnosti zajete z

zdravstvenim zavarovanjem po tem zakonu.

90. člen

Pri ugotavljanju pravice do povrnitve škode, povzročene Zavodu,

se uporabljajo določila zakona o obligacijskih razmerjih, razen

če ni s tem zakonom drugače določeno.

91. člen

Odškodnina, ki jo ima Zavod pravico zahtevati v primerih iz 86.,

87. in 88. člena tega zakona, obsega stroške za zdravstvene in

druge storitve ter zneske denarnih nadomestil in drugih dajatev,

ki jih plačuje Zavod.

92. člen

Če Zavod ugotovi, da je nastala škoda, zahteva od zavarovane

osebe ali delodajalca, da jo povrne v določenem roku.

Če škoda ni povrnjena v določenem roku, uveljavlja Zavod

odškodninski zahtevek pri pristojnem sodišču.

93. člen

Zavarovana oseba, ki ji je bil na račun Zavoda izplačan denarni

znesek, do katerega ni imela pravice, mora vrniti prejeti znesek

v skladu z določili Zakona o obligacijskih razmerjih.

Terjatve iz prejšnjega odstavka zastarajo v treh letih od

vsakokratnega izplačila posamičnega zneska.

94. člen

Zdravstveni zavod oziroma zasebni zdravstveni delavec odgovarja

Zavodu za škodo, ki jo povzroči pri opravljanju ali v zvezi z

opravljanjem svoje dejavnosti v skladu z določili Zakona o

obligacijskih razmerjih.

Zavarovani osebi odgovarja za povzročeno škodo Zavod v skladu z

določbami Zakona o obligacijskih razmerjih.

Tretji del

KAZENSKE, PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE

I. KAZENSKE DOLOČBE

95. člen

Z globo od 100.000 do 3,000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek

delodajalec:

1. če ne izvaja obveznosti iz 9. člena tega zakona;

2. (prenehala veljati);

3. (prenehala veljati);

4. če ne vloži prijave v zavarovanje v roku, določenem v drugem

odstavku 78. člena tega zakona;

5. če odreče ali omeji pravice, ki pripadajo zavarovani osebi na

podlagi tega zakona;

6. če omogoči uveljavljanje pravice osebi, ki ji po tem zakonu

pravica ne pripada, ali ji omogoči uveljavljanje pravice v

večjem obsegu, kot ji pripada.

Z globo od 10.000 do 500.000 tolarjev se kaznuje odgovorna oseba

delodajalca, ki stori prekršek iz prejšnjega odstavka.

96. člen

Z globo od 100.000 do 3,000.000 tolarjev se kaznuje za prekršek

zavezanec za plačilo prispevkov po tem zakonu, če ne da Zavodu

predpisanih podatkov, če da nepravilne podatke in obvestila, ali

če prepreči ogled na samem kraju ali pregled poslovnih knjig in

evidenc, ki se nanašajo na zagotavljanje pravic iz zdravstvenega

zavarovanja.

Z globo od 10.000 do 500.000 tolarjev se kaznuje odgovorna oseba

pravne osebe ali odgovorna oseba samostojnega podjetnika

posameznika, ki stori prekršek iz prejšnjega odstavka.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ

(Uradni list RS, št. 9/92) vsebuje naslednje prehodne in končne

določbe:

II. PREHODNE IN KONČNE DOLOČBE

97. člen

Zavod začne z delom 1. 3. 1992.

Republiška uprava za zdravstveno varstvo kot organ v sestavi

Ministrstva za zdravstvo, družino in socialno varstvo preneha z

29. 2. 1992.

98. člen

Vlada Republike Slovenije imenuje s 1. 3. 1992 vršilca dolžnosti

direktorja Zavoda, ki organizira in vodi delo Zavoda pod

nadzorstvom Vlade Republike Slovenije do konstituiranja začasne

skupščine Zavoda.

Vlada Republike Slovenije odloča o vprašanjih iz pristojnosti

skupščine Zavoda do konstituiranja začasne skupščine Zavoda.

Skupščina Republike Slovenije v 30. dneh po uveljavitvi zakona

imenuje začasno skupščino Zavoda na predlog gospodarskih zbornic

in drugih splošnih združenj, sindikatov, organizacij upokojencev

in invalidov.

Mandat začasne skupščine in vršilca dolžnosti direktorja Zavoda

traja najdalj eno leto.

99. člen

Zavod z dnem, določenim za začetek dela, prevzame delavce

Republiške uprave za zdravstveno varstvo kot tudi premoženje,

arhiv, dokumentacijo in sredstva, s katerimi je upravljala

Republiška uprava za zdravstveno varstvo.

Na Zavod se ne prenesejo neporavnane obveznosti republiškega in

občinskih proračunov, nastale do 29. 2. 1992.

100. člen

Skupščina zavoda najpozneje v treh mesecih od dneva, določenega

za začetek dela Zavoda, sprejme začasni statut in druge splošne

akte, potrebne za uresničevanje obveznega zdravstvenega

zavarovanja po tem zakonu.

101. člen

Skupščina Republike Slovenije določi stopnje prispevkov za

obvezno zdravstveno zavarovanje po tem zakonu za leto 1992 na

predlog Vlade Republike Slovenije.

Dokler niso določene stopnje prispevkov iz prejšnjega odstavka,

se plačujejo prispevki po predpisih, ki so veljali do

uveljavitve tega zakona.

Zavezanci za plačilo prispevkov plačujejo prispevke za

zdravstveno varstvo od 1. 3. 1992 na račun Zavoda.

102. člen

Izhodišča iz 63. člena tega zakona za obdobje od 1. 3. 1992

dalje se sprejmejo najpozneje do 30. 4. 1992.

103. člen

Zavod uvede prostovoljno zavarovanje za pravice do zdravstvenih

storitev iz 2. do 6. točke 23. člena tega zakona najpozneje do

1. 9. 1992.

Do začetka izvajanja prostovoljnega zavarovanja, vendar najdlje

do 31. 12. 1992, se ne uporabljajo določbe 2. do 6. točke prvega

odstavka ter drugega in tretjega odstavka 23. člena tega zakona,

24. člena in 25. člena tega zakona. Pri uveljavljanju pravic do

zdravstvenih storitev plačajo zavarovane osebe participacijo, ki

jo določi Zavod, razen za zdravstvene storitve iz 1. točke

prvega odstavka 23. člena tega zakona.

Zavarovane osebe, ki izpolnjujejo dohodkovne pogoje za

pridobitev pomoči po predpisih o socialnem varstvu, so v celoti

ali delno oproščene participacije za storitve iz 2., 3. in 4.

točke 23. člena tega zakona.

Obseg in način oprostitve participacije določi Zavod. Delna

oprostitev participacije se lahko nanaša na participacijo za

posamezno vrsto storitev in na skupni letni znesek, nad katerim

zavarovana oseba ni več dolžna plačevati participacije.

104. člen

V prvem letu od začetka izvajanja prostovoljnega zavarovanja je

zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev iz

obveznega zavarovanja pri Zavodu:

- v višini 99% za storitve iz 2. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona;

- v višini 95% za storitve iz 3. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona, razen za storitve iz četrte alinee te točke;

- v višini 85% za storitve iz četrte alinee 3. točke prvega

odstavka 23. člena tega zakona;

- v višini 80% za storitve iz 4. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona;

- v višini 60% za storitve iz 5. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona;

- v višini 50% za storitve iz 6. točke prvega odstavka 23. člena

tega zakona, razen za storitve iz druge alinee te točke;

- v višini 45% za storitve iz druge alinee 6. točke prvega

odstavka 23. člena tega zakona.

Zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije določi nadaljnje

postopno zniževanje odstotkov vrednosti storitev za pravice iz

2., 3. in 4. točke prvega odstavka 23. člena tega zakona, ki se

krijejo iz obveznega zavarovanja.

105. člen

Plan zdravstvenega varstva sprejme Skupščina Republike Slovenije

v šestih mesecih po uveljavitvi tega zakona.

106. člen

Dokler ne bodo sprejeti splošni akti Zavoda iz 100. člena tega

zakona, se primerno uporabljajo, če niso v nasprotju s tem

zakonom:

- Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva

(Uradni list SRS, št. 47/87, 42/89 in 18/90),

- Samoupravni sporazum o postopkih in načinih o uresničevanju

pravic do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS, št. 6/81),

- Sklep o plačevanju participacije v zdravstvu (Uradni list RS,

št. 10/91-I),

- Pravilnik o razvrščanju zdravil (Uradni list RS, št. 45/90,

7/91, 14/91 in 8/91-I),

- Sklep o predpisovanju zdravil (Uradni list RS, št. 45/90),

- Navodilo o zdravstveni izkaznici in drugih listinah za

uresničevanje pravic do zdravstvenega varstva (Uradni list SRS,

št. 29/82).

107. člen

- upoštevana sprememba iz ZZVZZ-G

(črtan)

108. člen

- upoštevana sprememba iz ZZVZZ-G

Ministrstvo, pristojno za notranje zadeve posreduje Zavodu na

njegovo zahtevo podatke o stalnem oziroma začasnem prebivališču

oseb v Republiki Sloveniji. Podjetja, zavodi, druge

organizacije, organi in posamezniki, ki zaposlujejo delavce,

posredujejo Zavodu na njegovo zahtevo podatke o zavarovanih

osebah, ki jih potrebuje za izvajanje svoje dejavnosti.

Zaradi izvajanja programa obveznih cepljenj otrok upravljalec

centralnega registra prebivalstva mesečno posreduje Inštitutu za

varovanje zdravja in območnim zavodom za zdravstveno varstvo

podatke o živorojenih, priseljenih in odseljenih ter umrlih

otrocih do pet let starosti, in sicer: osebno ime otroka, datum

rojstva ter stalno prebivališče.

Podatki iz 79.b člena tega zakona se hranijo v zbirkah podatkov

pet let od izbrisa zadnjega podatka v posamezni zbirki.

109. člen

Osebe, ki so imele pravico do zdravstvenega varstva po

predpisih, ki so veljali do uveljavitve tega zakona, se štejejo

za zavarovane osebe po tem zakonu, dokler se s pravnomočno

odločbo ne ugotovi, da te lastnosti nimajo.

Dokler ne bodo sklenjene ustrezne pogodbe z drugimi republikami

na območju SFRJ, najdlje pa do 31. 12. 1993, so ožji družinski

člani zavarovancev, ki imajo stalno prebivališče na območju

drugih republik, zavarovani po tem zakonu.

110. člen

Zavod sprejme splošni akt o delu zdravniških komisij in imenuje

zdravniške komisije najpozneje do 30. 4. 1992.

Do 30. 4. 1992 opravljajo naloge zdravniških komisij I. stopnje

konziliji zdravnikov v zdravstvenih zavodih po predpisih, ki so

veljali do uveljavitve tega zakona.

Vršilec dolžnosti direktorja Zavoda v 15 dneh po uveljavitvi

zakona določi zdravniške konzilije, ki začasno opravljajo naloge

zdravniških komisij II. stopnje.

111. člen

Minister, pristojen za zdravstvo, izda izvršilne predpise v treh

mesecih od uveljavitve tega zakona.

Do izdaje izvršilnih predpisov iz prejšnjega odstavka se

uporabljajo izvršilni predpisi, ki so veljali do uveljavitve

tega zakona, kolikor niso v nasprotju s tem zakonom.

112. člen

Z dnem, ko začne veljati ta zakon, prenehata veljati:

- Zakon o zdravstvenem varstvu (Uradni list SRS, št. 1/80,

45/82, 42/85, 32/89 in Uradni list RS, št. 8/90) razen v delu,

ki se nanaša na zdravstvene organizacije in zdravstvene delavce,

- določbe Zakona o prispevkih za pokojninsko in invalidsko

zavarovanje, zdravstveno varstvo in zaposlovanje (Uradni list

RS, št. 48/90), ki se nanašajo na zavezance, osnove in stopnje

prispevkov za zdravstveno varstvo.

113. člen

Ta zakon začne veljati 1. 3. 1992, razen določb 98. in 108.

člena tega zakona, ki začnejo veljati z dnem objave v Uradnem

listu Republike Slovenije.

Zakon o spremembi in dopolnitvi Zakona o zdravstvenem varstvu in

zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 13/93) vsebuje

naslednjo končno določbo:

5. člen

Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-B (Uradni list RS, št. 9/96)

vsebuje naslednjo končno določbo:

2. člen

Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-C (Uradni list RS, št.

29/98) vsebuje naslednjo končno določbo:

7. člen

Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije.

Zakon o dopolnitvi Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem

zavarovanju - ZZVZZ-D (Uradni list RS, št. 6/99) vsebuje

naslednjo končno določbo:

2. člen

Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-E (Uradni list RS, št.

99/01) vsebuje naslednjo končno določbo:

13. člen

Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije, 12. člen tega zakona pa se začne izvajati 6

mesecev po uveljavitvi tega zakona.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-F (Uradni list RS, št.

60/02) vsebuje naslednjo prehodno in končno določbo:

17. člen

Zavod določi znesek iz 3., 4. in 7. člena tega zakona ter

uskladi svoje splošne akte najpozneje v 60 dneh od uveljavitve

tega zakona.

Do uveljavitve sprememb in dopolnitev Zakona o prispevkih za

socialno varnost (Uradni list RS, št. 5/96, 18/96-ZDavP, 34/96,

3/98, 7/98, 81/2000 in 97/01) se prispevek za zavarovance iz

19.a točke prvega odstavka 15. člena zakona plačuje po stopnjah,

po katerih se v skladu z Zakonom o prispevkih za socialno

varnost plačuje prispevek za zavarovance iz 19. točke prvega

odstavka 15. člena zakona.

Določbe 13., 14., 15. in 16. člena tega zakona se začnejo

izvajati s 1. januarjem 2003.

18. člen

Ta zakon začne veljati naslednji dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije.

Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu

in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ-G (Uradni list RS, št.

126/03) vsebuje naslednjo prehodno in končno določbo:

13. člen

Globe, določene s tem zakonom, se do začetka uporabe Zakona o

prekrških (Uradni list RS, št. 7/03) v postopku o prekršku

izrekajo kot denarne kazni v mejah, ki so za globo določene v 9.

in 10. členu tega zakona (95. in 96. člen zakona), razen za

odgovorno osebo samostojnega podjetnika posameznika.

14. člen

Ta zakon začne veljati petnajsti dan po objavi v Uradnem listu

Republike Slovenije, določbe prvega odstavka 1. člena tega

zakona (drugi odstavek 15. člena zakona) pa se začnejo

uporabljati 1. 1. 2004.

********************

Vprašanja, pripombe in pohvale lahko pošljete na naš elektronski naslov:  info@pku.si .
Copyright © 2002 Društvo za fenilketonurijo Slovenije. Vse pravice pridržane.
Zadnja sprememba: 19-jul-2008.